Surat Permohonan Pencairan BSM Pip 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
UPT DIKDAS DAN LS KECAMATAN ANDONG

SEKOLAH DASAR NEGERI MUNGGUR
Alamat : Munggur, Andong, Boyolali 57384 Telepon 085728540507
e-mail : erna.sunarto@yahoo.com
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF

Nomor : 422.5 / / 685 / 2016.
Boyolali, 4 Mei 2016

Nomor :
Lamp : 4 lembar
Hal : Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2015
Kepada Yth
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Boyolali
Di Boyolali
Sehubungan dengan surat dari SD Negeri Munggur terlampir, dengan ini kami
sampaikan bahwa sesuai pasal 10 ayat (9) Perjanjian Kerjasama antara BRI dengan
Direktorat Pembinaan SD/SMP/SMK Nomor ................................ bagi penerima dana
BSM/PIP yang berada di daerah terpencil dan sulit mengakses unit kerja BRI
diperbolehkan untuk mencairkan dana BSM/PIP secara kolektif.
Sehubungan dengan keperluan pencairan tersebut kami mengajukan permohonan
agar pencairan dana BSM/PIP bagi siswa/siswi di sekolah kami dapat dilakukan
secara kolektif di Unit Kerja Bank BRI Unit Mojo Boyolali.
Bersama ini kami lampirkan Surat Kuasa dari masing-masing orangtua/wali Penerima
Dana BSM/PIP 2015.
Atas perhatian dan kerjasama dari Saudara kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kepala Sekolah
ABDUL RAHMAN, M.Pd HARTOMO S,Pd

Pembina Tingkat I NIP. 19640901 198304 1 002
NIP.19630304 198304 1 005
SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5 / / 685 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARTOMO, S.Pd
NIP : 19640901 198304 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD Negeri Munggur
Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM/PIP 2015
yang telah ditetapkan oleh Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadikan periksa.
Boyolali, 4 Mei 2016

Kepala Sekolah
HARTOMO, S.Pd
NIP. 19640901 198304 1 002
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN KOLEKTIF BSM/PIP TAHUN 2015

Nama : HARTOMO, S.Pd
NIP : 19640901 198304 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Munggur
Alamat : Munggur, Andong, Boyolali
Kabupaten : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP 2015
secara kolektif dari siswa-siswi di sekolah saya sesuai surat kuasa pencairan
( terlampir ).
2. Bertanggungjawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP
2015 sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 (lima)hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Boyolali dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana mapun perdata
terkait dengan pencairan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif ini, maka saya
siap untuk bertanggungjawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab
Munggur, 4 Mei 2016.

Kepala Sekolah
Materei
6000
HARTOMO, S.Pd
NIP. 19640901 198304 1 002
UPT DIKDASDAN LS KECAMATAN ANDONG
Alamat : Ds. Munggur,Kec. Andong, Kab.Boyolali Kode Pos 57384.
Surat Kuasa Kolektif Sekolah Dasar Negeri Munggur

Penerima Dana BSM 2015
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Hartomo, S.Pd
Alamat : Nglembu, Sambi, Boyolali
No Identitas (KTP) : 3309100109649002
No PIN/NIP : 19640901.198304.1.002
Nama Sekolah : SD Negeri Munggur
No Identitas Sekolah : 20308371
Alamat Sekolah : Ds. Munggur, Kec. Andong, Kab. Boyolali
Jabatan : Kepala Sekolah.
Menyatakan bahwa adalah benar,
Nama Lengkap : Sunarto, S.Pd
Alamat : Randu RT 07 / RW 02 Ds. Temon, Kec. Simo
No. Identitas (KTP) : 3309130206710001
No. PIN/NIP : 19710602 199410 1 001
Jabatan : Guru.
Merupakan pihak/pejabat yang dikuasakan oleh Sekolah Dasar Negeri Munggur untuk mewakilkan
menerima Dana Bantuan Siswa Miskin (BSM) dari pihak Bank BRI dan menyerahkan dana BSM
secara langsung kepada penerima dana di Sekolah kami yang terdiri dari daftar sebagai berikut :
Orangtua/
No Nama Siswa L/P NIS Kls Ket
Wali
1 Aena Nur Natasia P 98345904 Usman 1
2 Agiel Dwi Lutfiyanto L 96616473 Soderi 1
3 Ahmad Tri Wahyudi L 93865526 Kalimin 1
4 Arjuna Arga Nareindra L 96641642 Suparman 1
5 Ayu Maulida Anggraini P 94891750 Triyono 1
6 Edi Kurniawan L 94160914 Suroso 1
7 Firnanda Lutfiana P 95929963 Budiman 1
8 Galang Kuncoro L 95430548 Hartono 1
9 Lina Lidya Pratiwi P 92936651 Sunaryo 1
10 Muhammad Danial L 96784491 Da’un Gunawan 1
11 Ririn Dwi Ariyanti P 92892905 Suyanto 1
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai syarat
pencairan dana BSM 2015 di BRI.
Munggur, 4 Mei 2016.
Mengetahui; Kepala
Kepala UPTD Dikdas dan LS Kec. Andong SD Negeri Munggur Kec. Andong
WARSONO, S.Pd Hartomo, S.Pd

NIP.19600512 198304 1 006 NIP.19640901.198304.1.002
Lampiran 3 :
Surat Kuasa Pencairan dari orang tua/wali peserta didik kepada Kepala Sekolah
SURAT KUASA

Nama orang tua : BARIYAH.
Alamat : Kedunggerbong, Munggur, Andong, Boyolali
Nomor Tanda Pengenal : 3309167112770006
Orang tua/wali dari :
Nama : Wisnu Kurniawan
Kelas : 3
Memeberi kuasa kepada :

Nama : SUNARTO, S.Pd
Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001
Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

dokumen yang diperlukan dalam mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT
Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
BARIYAH SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001
Lampiran 3 :
SURAT KUASA

Nama orang tua : FITRIANI
Alamat : Ngasinan, Munggur, Andong, Boyolali
Nama : Nila Atsari
Kelas : 2

Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001

FITRIANI SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001
Lampiran 3 :
SURAT KUASA

Nama orang tua : WELAS
Nama : NURHAYATI
Kelas : 5

Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001

WELAS SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001
Lampiran 3 :
SURAT KUASA

Nama orang tua : SUKIYEM
Nama : Sri Lestari
Kelas : 4

Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001

SUKIYEM SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001
Lampiran 3 :
SURAT KUASA

Nama orang tua : REBI
Nama : Abdul Rokhim
Kelas : 1

Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001

REBI SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001
Lampiran 3 :
SURAT KUASA

Nama orang tua : TUMIYEM
Alamat : Ngasinan, Munggur, Andong, Boyolali
Nama : Agus Ardiyanto
Kelas : 1

Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001

TUMIYEM SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001
Lampiran 3 :
SURAT KUASA

Nama orang tua : WAKIYEM
Nama : Novi Almira
Kelas : 1

Jabatan : Guru
NIP : 19710602 199410 1 001

WAKIYEM SUNARTO, S.Pd

NIP.19710602 199410 1 001

Surat Permohonan Pencairan BSM Pip 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Pencairan BSM Pip 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

UPT DIKDAS DAN LS KECAMATAN ANDONG

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF

Boyolali, 4 Mei 2016

ABDUL RAHMAN, M.Pd HARTOMO S,Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Boyolali, 4 Mei 2016

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan :

Munggur, 4 Mei 2016.

Surat Kuasa Kolektif Sekolah Dasar Negeri Munggur

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

WARSONO, S.Pd Hartomo, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

BARIYAH SUNARTO, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

FITRIANI SUNARTO, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

WELAS SUNARTO, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

SUKIYEM SUNARTO, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

REBI SUNARTO, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

TUMIYEM SUNARTO, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memeberi kuasa kepada :

Untuk mendampingi siswa siswi tersebut di atas termasuk menandatangani dokumen-

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

WAKIYEM SUNARTO, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai