PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUPITURANG 03
Jl. Hutan Semeru No.1 Curah Kobo’an – Supiturang – Pronojiwo

Pronojiwo, 16 Juli 2019

Kepada Yth,
Bapak Bupati Lumajang
Cq/Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Perihal : Permohonan Mutasi

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURAINI, S.Pd.SD.
NIP : 19840901 201101 2 016
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Supiturang 03
Alamat : Dusun Sumbersari RT 001 RW 006, Desa Penanggal Kecamatan
Candipuro Kabupaten Lumajang

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Kecamatan Pronojiwo Ke wilayah
Kecamatan Candipuro dengan alasan :
1. Ingin mendekati rumah
2. Efektifitas kerja ( Jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah terlalu jauh )
3. Meningkatkan kesehjateraan ( Penghematan biaya transportasi )
4. Kondisi kesehatan kinerja jarak jauh

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan :
1. Surat pernyataan persetujuan dari Kepala SD Negeri Supiturang 03 Kecamatan Pronojiwo
2. Foto Copy SK Capeg
3. Foto Copy SK terakhir
4. Foto Copy KTP

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, Kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Hormat Saya,
SD Negeri Supiturang 03

SUGIYANTO, S.Pd. NURAINI, S.Pd.SD.

NIP. 19621022 198303 1 011 NIP. 19840901 201101 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUPITURANG 03
Jl. Hutan Semeru No.1 Curah Kobo’an – Supiturang – Pronojiwo

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/065/42741.33.022 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIYANTO, S.Pd.

NIP : 19620122 198303 1 011
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Supiturang 03

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : NURAINI, S.Pd.SD.

NIP : 19840901 201101 2 016
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Supiturang 03
Alamat : Dusun Sumbersari RT 001 RW 006, Desa Penanggal Kecamatan
Candipuro Kabupaten Lumajang

Untuk memberikan ijin kepada nama tersebut diatas untuk pindah ke Kecamatan Candipuro
dengan alasan yang telah beliau buat

Demikian surat Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pronojiwo, 16 Juli 2019

Mengetahui, Lumajang, 24 September 2013
Kepala
KPP Kecamatan Pronojiwo Hormat Saya,

TRIO OKTAVIANOES. K, S.Pd. SUGIYANTO, S.Pd.

NIP. 19681006 200701 1 015 NIP. 19621022 198303 1 011
Hal : Permohonan Pengajuan Mutasi

Yth. Kepada Bapak Bupati Lumajang

Melalui
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURAINI, S.Pd.SD.
NIP : 19840901 201101 2 016
Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 09 Januari 2019
Unit Kerja : SD Negeri Supiturang 03
Alamat Rumah : Dusun Sumbersari RT 001 RW 006, Desa Penanggal Kecamatan
Candipuro Kabupaten Lumajang
Rumah Kantor : SD Negeri Supiturang 03, Kecamatan Pronojiwo Kabupaten Lumajang

Dengan ini saya mengajukan permohonan mutasi dari SD Negeri Supiturang 03 wilayah Kecamatan
Pronojiwo Ke SD Negeri Penanggal 05 wilayah Kecamatan Candipuro, Dengan alasan :
1. Ingin mendekati rumah
2. Efektifitas kerja ( Jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah terlalu jauh )
3. Kondisi kesehatan kinerja jarak jauh

Sebagai bahan kelengkapan saya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup
2. Foto Copy SK CPNS dan SK PNS
3. Foto Copy SK Pangakat Terakhir
4. Foto Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi
5. Foto Copy Sertifikat Pendidik

Pronojiwo, 16 Juli 2019

Pemohon

NURAINI, S.Pd.SD.
NIP. 19840901 201101 2 016