PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 3 MUJIRAHAYU
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG
Alamat : Dusun III RT/RW 014/003 Kampung Mujirahayu Kec. Seputih Agung Kab. Lampung Tengah
NSS : 101120216493 - Kode Pos 34166 - Email : sdn3mujirahayu@gmail.com

Mujirahayu, 11 Oktober 2021

Nomor : 800/052/C.3/D.a.IV.01/2021 Kepada Yth,
Lampiran : 1 Eksemplar Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Hal : Usulan Pelaksana Tugas (PLT) Kab. Lampung Tengah
Kepala SDN 3 Mujirahayu Di –
Lampung Tengah

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas usulan Pelaksana Tugas (PLT) Kepala Satuan Pendidikan SDN 3
Mujirahayu Kecamatan Seputih Agung Kabupaten Lampung Tengah :

NO Nama / NIP Usulan Keterangan

1 Nama : Henny Supriyati,S.Pd PLT Kepala Satuan Kepala Sekolah telah memasuki pensiun
NIP : 199207262020122008 Pendidikan SDN 3 Batas Usia TMT 01-01-22
Mujirahayu

Demikian kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan untuk proses lebih lanjut.

Kepala UPTD Satuan Pendidikan

SD Negeri 3 Mujirahayu

Iriani, S.Pd.SD
NIP. 196112311982032049
 Seputih Agung, 11 Oktober 2021
Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Lampung Tengah
Di –
Gunung Sugih

Perihal : Permohonan untuk Usulan Pelaksan Tugas (PLT) Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SDN 3 Mujirahayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Supriyati, S.Pd
NIP : 199207262020122008
Tempat, tgl. Lahir : Bandar Jaya, 26 Juli 1992
Pangkat/ golongan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : SD Negeri 3 Mujirahayu
Kec. Seputih Agung Kab. Lampung Tengah

Dengan ini mengajukan untuk menjadi Pelaksana Tugas (PLT) di satuan pendidikan SDN 3 Mujirahayu
Kecamatan Seputih Agung Kabupaten Lampung Tengah, dikarenakan Pejabat Kepala Sekolah memasuki
masa usia pensiun TMT : 01-01-2022.

Demikian permohonan ini saya buat atas terkabulnya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Henny Supriyati, S.Pd

NIP. 199207262020122008
 PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI PLT KEPALA SATUAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Supriyati, S.Pd
NIP : 199207262020122008
Tempat, tgl. Lahir : Bandar Jaya, 26 Juli 1992
Pangkat/ golongan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : SD Negeri 3 Mujirahayu
Kec. Seputih Agung Kab. Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan untuk menjadi Pelaksana Tugas Kepala Satuan Pendidikan UPTD SDN 3 Mujirahayu
Kecamatan Seputih Agung Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mujirahayu, 13 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

Henny Supriyati, S.Pd

NIP. 199207262020122008