PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 3 MUJIRAHAYU
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG
Alamat : Dusun III RT 014 / RW 003 Kampung Mujirahayu Kec. Seputih Agung Kab. Lampung Tengah
NSS : 101120216493 - Kode Pos 34166 - Email : sdn3mujirahayu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD BAHRONI, S.Pd.I

NIP : 19890909 202221 1 017
Pangkat/Golongan : IX
Jabatan : Guru Mapel PAI
Tempat Tugas : UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri 3 Mujirahayu
Kec. Seputih Agung Kab. Lampung Tengah

Menyatakan bahwa Dana Tambahan Penghasilan (Tamsil) Triwulan IV bulan Oktober s.d Desember
2022 yang saya terima di rekening sebesar Rp. 705.000.00,- (Tujuh Ratus Lima Ribu Rupiah) dalam
keadaan utuh dan cukup.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mujirahayu, 03 Januari 2023

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Satuan Pendidikan Yang Menerima
SD Negeri 3 Mujirahayu

Materai

HENNY SUPRIYATI, S.Pd. MOHAMMAD BAHRONI, S.Pd.I

NIP. 19920726 202012 2 008 NIP. 19890909 202221 1 017