Perihal :PermohonanPindahTugas

Yth :
Walikota Banjarbaru
u.p.
KepalaBadanKepegawaianPendidikandanPe
latihan
Kota Banjarbaru

Di –
Denganhormat,
Banjarmasin
Saya yang bertandatangan di bawahini:
Nama : ITA DURYANI, S.Pd
NIP : 19841231 200903 2 012
Tempattanggallahir : Blora, 31 Desember 1984
Pangkat / Golonganruang : PenataMuda/III.a
Jabatan : Guru Pertama
TugasMengajar : Guru Kelas
Masa Kerja : 10 tahun 01 bulan
Unit kerja : SDN 1 landasan Ulin Selatan
AlamatSekolah : Jl. Jurusan Peleihari Km. 23, Banjarbaru
AlamatRumah : Jl. Peramuan Rt 010/ Rw 003
Kelurahan : Landasan Ulin Tengah
Kecamatan : Liang Anggang
No. HP : 0812 5107 7064
Denganinimengajukanpermohonanuntukdapatmutasitempatkerjadari SDN 1 landasan Ulin
Selatan di Kota Banjarbaru kesalah satu SDN diKota
SurabayaProvinsiJawaTimurdenganalasan :
1. Mengikuti suami pindah tugas ke Surabaya Jawa Timur.
Sebagaipertimbangan, bersamainisayalampirkan :
1. SuratRekomendasidariKepala SDN 1 LandasanUlin Selatan
2. SuratPernyataanPersetujuanMelepasdariKepalaDinasPendidikan Kota Banjarbaru
3. SuratPernyataanTidakSedangMenjalaniHukumanDisiplin
4. Fotocopy SK CPNS
5. Fotocopy SK PNS
6. FotocopySK PangkatTerakhir
7. FotocopyKartuPegawai
8. Fotocopy Ijazah yang telahdilegalisir
9. Fotocopy SKP
10. Biodata
11. FotocopySuratNikah
12. Fotocopy SK suami
13. SuratKeteranganTempatBekerjaSuami
14. SuratKeteranganDomisiliSuami

Demikianpermohonaninisayasampaikan, besarharapansaya agar

Bapakberkenanmengabulkannya.

Banjarbaru, Mei 2019

Pemohon

ITA DURYANI, S.Pd

NIP. 19841231 200903 2 012
Perihal :PermohonanSuratRekomendasiPindahTugas
Dan Surattidakpernahdijatuhihukumandisiplin

Yth :
KepalaDinasPendidikan
Kota Banjarbaru
Di –
Banjarbaru

Denganhormat,
Saya yang bertandatangan di bawahini:
Nama : ITA DURYANI, S.Pd
NIP : 19841231 200903 2 012
Tempattanggallahir : Blora, 31 Desember 1984
Pangkat / Golonganruang : PenataMuda/IIIa
Jabatan : Guru Pertama
TugasMengajar : Guru Kelas
Masa Kerja : 10 tahun 01 bulan
Unit kerja : SDN 1 landasan Ulin Selatan
AlamatSekolah : Jl. JurusanPeleihari Km. 23 Banjarbaru
AlamatRumah : Jl. Peramuan RT 010 RW 003
Kelurahan : Landasan Ulin Tengah
Kecamatan : Liang Anggang
Kota : Banjarbaru
No. HP : 0812 5107 7064
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mutasi tempat kerja dari SDN1
LandasanUlin Selatan ke salah satu SDN diKota Surabaya ProvinsiJawaTimur dengan alasan
:
1. Mengikutisuamipindahtugaske Surabaya JawaTimur.
Sebagaipertimbangan, bersamainisayalampirkan :
1. FotocopysahSK CPNS
2. FotocopysahSK PNS
3. FotocopysahSK Pangkatterakhir
4. FotocopysahSKP/DP3 2 tahunterakhir
5. FotocopysahSuratNikah
6. Fotocopy SK suami
7. SuratKeteranganDomisiliSuami
8. Biodata
9. SuratRekomendasidarikepala SDN 1 landasanUlin Selatan
10. SuratPernyataantidakpernahdijatuhihukumandisiplindarikepala SDN 1 LandasanUlin
Selatan
Demikianpermohonaninisayasampaikan, besarharapansaya agar
Bapakberkenanmengabulkannya.

Banjarbaru, April 2019

Pemohon

ITA DURYANI, S.Pd

NIP. 19841231 200903 2 102
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 LANDASAN ULIN SELATAN
NIS : 10 11 20 07 – NPSN 30304653
Jl. JurusanPelaihari Km. 23
Kec. Liang Anggang Kota Banjarbaru

SURAT REKOMENDASI PINDAH

Nomor : 421.2 / 61 / SDN1LUS / 2019

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : AHMAD ZAINI, S.Pd

NIP : 19670912 198804 1 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : KepalaSekolah
Unit Kerja : SDN 1 LandasanUlin Selatan

padaprinsipnyatidakkeberatandanmenyetujuiPegawaiNegeriSipil yang tersebut di

bawahinimutasi / pindahdari SDN 1 LandasanUlin Selatan kesalahsatu SDN di Kota Surabaya
ProvinsiJawaTimur.

Nama : ITA DURYANI, S.Pd

NIP : 19841231 200903 2 012
Pangkat / Gol. Ruang : PenataMuda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 1 LandasanUlin Selatan

Rekomendasimutasi / pindahdiberikankepada yang bersangkutandidasarkanpadapertimbangan

– pertimbanganberikutini :

1. Bezeetingpegawaipadajabatantersebutmasihtersedia /
mencukupidankelancaranpelaksanaanpekerjaan/
pelayanankepadamasyarakattidakterganggu ;
2. Alasanpindah / mutasi yang bersangkutanadalah :
Mengikutisuami yang pindahtugaske Kota Surabaya PropinsiJawaTimur
3. Yang
bersangkutanbersediatetapbekerjasepertibiasasebelumadanyaSuratKeputusanPejabat
yang berwenangdalammenetapkanmutasi /pindah

Demikianrekomendasiinidiberikanuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Banjarbaru, Mei 2019

KepalaSekolah,

AHMAD ZAINI, S.Pd

 NIP. 19670912 198804 1005
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 LANDASAN ULIN SELATAN
NIS : 10 11 20 07 – NPSN 30304653
Jl. JurusanPelaihari Km. 23
Kec. Liang Anggang Kota Banjarbaru

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2 / 62 / SDN1LUS / 2019

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : AHMAD ZAINI, S.Pd

NIP : 19670912 198804 1 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : KepalaSekolah
Unit Kerja : SDN 1 LandasanUlin Selatan

Denganinimenyatakan yang namanyatersebut di bawahini:

Nama : ITA DURYANI, S.Pd

NIP : 19841231 200903 2 012
Pangkat / Gol. Ruang : PenataMuda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 1 LandasanUlin Selatan

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau dijatuhi hukuman disiplin 1 (satu)
tahun terakhir
2. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena diduga melakukan pelanggaran disiplin
atau sedang mengajukan upaya administratif
3. Tidak dalam pemeriksaan aparat penegak hukum yang diduga melakukan pelanggaran
tindak pidana atau pelanggaran hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, Mei 2019

KepalaSekolah,

AHMAD ZAINI, S.Pd

NIP. 19670912 198804 1005
Perihal : Permohonan Mutasi Masuk
Ke Pemerintah Kota Surabaya

Kepada
Yth.Ibu Wali Kota Surabaya
Di-
Surabaya

Denganhormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ITA DURYANI, S.Pd
NIP : 19841231 200903 2 012
Tempat tanggal lahir : Blora, 31 Desember 1984
Pangkat / Golonganruang : PenataMuda/ III.a
Jabatan : Guru Pertama
TugasMengajar : Guru Kelas
Masa Kerja : 10 tahun 01 bulan
Unit kerja : SDN 1 landasan Ulin Selatan
AlamatSekolah : Jl. Jurusan Peleihari Km. 23, Banjarbaru
AlamatRumah : Jl. Peramuan Rt 010/ Rw 003
Kelurahan : Landasan Ulin Tengah
Kecamatan : Liang Anggang
Kota BanjarbaruKaliamntan Selatan
No. HP : 0812 5107 7064
Dengan ini mengajukan permohonan, untuk dapat mutasi tempat kerja dari SDN 1 Landasan
Ulin Selatan Kota Banjarbaru kelingkungan Pemerintah Kota Surabaya dengan alasan :
1. Mengikuti suami pindah tugas ke Surabaya
Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir
4. Fotocopy SK Berkala terakhir
5. Fotocopy Kartu Pegawai
6. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai
7. Fotocopy SKP/DP3 tahun terakhir
8. Fotocopy PAK Terakhir
9. Fotocopy Surat Nikah
10. Fotocopy SK Suami
11. Surat Keterangan Tempat Kerja Suami
12. Surat Keterangan Domisili Suami
13. Fotocopy Kartu Keluarga
14. Fotocopy KTP SuamiIstri
15. Daftar Riwayat hidup
16. Surat Rekomendasi dari kepala SDN 1 Landasan Ulin Selatan.
17. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru.
18. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak berkenan
mengabulkannya.
Banjarbaru, Mei 2019
Pemohon

ITA DURYANI, S.Pd

NIP.19841231 200903 2 012
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
UNIT KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN
SDN – SNPEMURUS BARU 2
NPSN. 30304148 Terakreditasi : A
Jl. Prona I RT18 Kel.PemurusBaruTelp. 0511-3251538 Banjarmasin. 70249

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 421.2//KP/ SDN-SN.PB2/Dipendik/2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Hj. SYARIFAH JUBAIDAH, S.Pd, MM
NIP : 19620729 198406 2 002
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN-SN PemurusBaru 2 Banjarmasin

Dengan inimenyetujui permohonan mutasi/pindah tugas kepada :

Nama : KHALID AWALUDDIN, S.Pd

NIP : 19820408 200604 1 006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Guru Muda
TugasMengajar : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN-SNPemurusBaru 2 Banjarmasin
Alamat : Jl. Prona I RT.18 Kel. Pemurus Baru

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2018

KepalaSekolah

Hj. SYARIFAH JUBAIDAH, S.Pd, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19620729 198406 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
UNIT KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN
SDN – SNPEMURUS BARU 2
NPSN. 30304148 Terakreditasi : A
Jl. Prona I RT18 Kel.PemurusBaruTelp. 0511-3251538 Banjarmasin. 70249

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 421.2/52/KP/ SDN-SN.PB2/ Dipendik/2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Hj. SYARIFAH JUBAIDAH, S.Pd, MM
NIP : 19620729 198406 2 002
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN-SN PemurusBaru 2 Banjarmasin

Dengan ini menyatakan yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : KHALID AWALUDDIN, S.Pd

NIP : 19820408 200604 1 006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Guru Muda
TugasMengajar : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN-SNPemurusBaru 2 Banjarmasin
Alamat : Jl. Prona I RT.18 Kel. Pemurus Baru

4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau dijatuhi hukuman disiplin 1 (satu)
tahun terakhir
5. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena diduga melakukan pelanggaran disiplin
atau sedang mengajukan upaya administratif
6. Tidak dalam pemeriksaan aparat penegak hukum yang diduga melakukan pelanggaran
tindak pidana atau pelanggaran hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2018

KepalaSekolah

Hj. SYARIFAH JUBAIDAH, S.Pd, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19620729 198406 2 002
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : .

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Hj. MARLINAWATI, M. Pd
NIP : 19640515 198406 2 003
TugasJabatan : Pengawas TK/SD
Unit Kerja : UPTD Banjarmasin Selatan
Wilayah Rayon IIIGugusPemurusDalam

Dengan ini memberikan persetujuan untuk mutasi kepada PNS :

Nama : ISFIHANI, S. Pd
NIP : 19860703 200903 1 001
TugasMengajar : Guru Kelas
Unit Kerja : SDNPemurusDalam 5 Banjarmasin Selatan

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Banjarmasin, Januari 2018

Pengawas TK/SD Rayon III
GugusPemurusDalam

Hj. Marlinawati, M. Pd
NIP. 19640515 198406 2 003
 DAFTARRIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. NamaLengkap : ITA DURYANI, S.Pd
2. NIP : 19841231 200903 2 012
3. Pangkat, Golongan : Penata Muda, III/a
4. Jabatan : Guru Pertama
5. Masa Kerja : 10 Tahun 01 Bulan
6. Tempat/ TanggalLahir : Blora, 31 Desember 1984
7. JenisKelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Status Perkawinan : Kawin
10. Alamat Rumah : Jl. Peramuan Rt 010/Rw.003
Kel.Landasan Ulin Tengah
Kec. Liang Anggang
Kota Banjarbaru
11. No. Handphone : 0812 5107 7064
12. Email : mamaaziz2@gmail.com
13. Unit Kerja : SDN 1 Landasan Ulin Selatan
14. Alamat Kantor : Jl. JurusanPelihari Km. 23
Kec. Liang Anggan Kota Banjarbaru

B. Pendidikan
Jenjang Nama Sekolah/ PT Jurusan Tahun
SD SDN Blungun 3 - 1990-1996
SMP SMP PGRI Blungun - 1996-1999
SMA MAN 1 Blora IPA 1999-2002
D-II Universitas PGSD 2003 - 2005
Kanjuruhan Malang
S-I Universitas Achmad PGSD 2010-2014
Yani

C. Pekerjaan

1. SDN Landasan Ulin Timur 4 dari 2009 s.d. 2014

2. SDN 1 Landasan Ulin Selatan dari 2014 s.d. sekarang

Banjarbaru, Mei 2019

Hormat saya,

ITA DURYANI, S.Pd

NIP. 19841231 200903 2 012
Perihal : PermohonanMutasi
KePemerintah Kota Banjarbaru

Kepada
Yth.BapakGubernur Kalimantan Selatan
Cq.KepalaBadanKepegawaianDaerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di-
Banjarbaru
Denganhormat,
Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama : KHALID AWALUDDIN, S.Pd
NIP : 19820408 200604 1 006
Tempattanggallahir : Banjarmasin, 08 April 1982
Pangkat / Golonganruang : Penata Tingkat I/ III d
Jabatan : Guru Muda
TugasMengajar : Guru Kelas SD
Unit kerja : SDN-SN PemurusBaru 2 Banjarmasin
AlamatRumah : Jl. Indra Giri Permai Blok B No. 1 RT.9
KelurahanLoktabat Utara
KecamatanBanjarbaru Utara
Kota Banjarbaru.
No. HP : 0878 8058 4515
Denganinimengajukanpermohonan, untukdapatmutasitempatkerjadari SDN-SN Pemurus Baru
2 Banjarmasin kelingkunganpemerintah Kota Banjarbarudenganalasan :
1. Supayatempatkerjalebihdekatdengantempattinggal.
2. Penyegarankarenasudahbertugas di SDN-SN PemurusBaru 2 sejak April 2006
s.d.sekarang.
SebagaipertimbanganBapak, bersamainisayalampirkan :
1. SuratPersetujuanMutasi
2. FotocopySahSK CPNS
3. FotocopySahSK PNS
4. FotocopySahSK Pangkatterakhir
5. Fotocopy Sah Ijazah terakhir
6. FotocopySKPtahunterakhir
7. Suratpernyataandariinstansitempatbekerja :
- Tidak sedangmenjalanihukumandisiplindanataudijatuhihukumandisiplin 1 (satu)
tahunterakhir.
- Tidaksedangdalam proses
pemeriksaankarenadidugamelakukanpelanggarandisiplinatausedangmengajukanup
ayaadministratif.
- Tidakdalampemeriksaanaparatpenegak hukum yang
didugamelakukanpelanggarantindakpidanaataupelanggaran hukumlainnya.
Demikianpermohonaninisayasampaikan,besarharapansaya agar
Bapakberkenanmengabulkannya.
Banjarmasin, Agustus 2018
Pemohon

KHALID AWALUDDIN, S. Pd
NIP. 19820408 200604 1 006
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Kapten Pierre Tendean No.01 (0511) 3253373 Banjarmasin Kode Pos 70231

SURAT REKOMENDASI

Nomor : 882.3 / - PTK/ Dipendik

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : TOTOK AGUS DARYANTO, M.Pd
NIP : 19670814 199001 1 001
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Tingkat I ( IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Banjarmasin

Dengan ini menyetujui permohonan mutasi/pindah tugas kepada :

Nama : KHALID AWALUDDIN, S.Pd

NIP : 19820408 200604 1 006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN PemurusBaru 2 Banjarmasin

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2018

KepalaDinas,

TOTOK AGUS DARYANTO, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19670814 199001 1 001
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Kapten Pierre Tendean No.01 (0511) 3253373 Banjarmasin Kode Pos 70231

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 882.3 / - PTK/ Dipendik

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : TOTOK AGUS DARYANTO, M.Pd
NIP : 19670814 199001 1 001
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Banjarmasin

Dengan ini menyatakan yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : KHALID AWALUDDIN, S.Pd

NIP : 19820408 200604 1 006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I(III/ d)
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN PemurusBaru 2 Banjarmasin

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau dijatuhi hukuman disiplin 1 (satu)
tahun terakhir
2. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena diduga melakukan pelanggaran disiplin
atau sedang mengajukan upaya administratif
3. Tidak dalam pemeriksaan aparat penegak hukum yang diduga melakukan pelanggaran
tindak pidana atau pelanggaran hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2018

KepalaDinas,

TOTOK AGUS DARYANTO, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19670814 199001 1 001
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Kapten Pierre Tendean No.01 (0511) 3253373 Banjarmasin Kode Pos 70231

SURAT PENGANTAR

Nomor : 800 / - PTK/ Dipendik

Kepada
Yth. KepalaBadanKepegawaian
Daerah, Diklat Kota Banjarmasin
Di-
Banjarmasin

Bersamainidisampaikanberkassebagaiberikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERAN

1 BerkasUsulanPermohonan SK 1 berkas Disampaikandenganhormat,

PemberhentianSementaraJabatanFungsionalatasnama untukmendapatpenyelesaian
: terimakasih.

KHALID AWALUDDIN, S.Pd

NIP 19820408 200604 1 006
Guru SDN PemurusBaru 2 Banjarmasin

Banjarmasin, Agustus 2018

KepalaDinas,

TOTOK AGUS DARYANTO, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19670814 199001 1 001