PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
ALAMAT : JL. RADIN INTAN KOMPLEK SMKN 01 PULUNG KENCANA KODE POS 34595

Pulung Kencana, September 2015

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Pangantar Usul Pensiun Lanjut Usia Yth, Bapak Bupati Tulang Bawang Barat
An. Suharno, A,Ma.Pd Cq. Kepala BKD Kab. Tuba Barat
NIP. 195606031941121001 di –
Panaragan

Bersama ini kami sampaikan berkas usul pensiun lanjut usia A.n Suharno, A.Ma.Pd NIP.
195606031984121001, Guru SDN 01 Mulya Jaya Kecamatan Gunung Agung Kabupaten
Tulang Bawang Barat sebagai mana data terlampir:

Pangkat /
No NAMA / NIP Jabatan Ket
Golongan
Guru SDN 01 Mulya Jaya
SUHARNO,A.Ma.Pd
1 Pembina IV/a Kec. Gunung Agung Kab.
NIP. 195606031984121001
Tulang Bawang Barat

Dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Yang bersangkutan telah memasuki batas usia pensiun pada tanggal 10 Oktober 2015.
2. Persyaratan lain yang menunjang proses persyarata pensiun terlampir.

Demikain untuk maklum, tas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

Drs. KHAIRUL AMRI

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 196210201984031008
Tembusan disampaikan kepada Yth,
1. Bupati Tulang Bawang Barat (sebagai laporan)
2. Arsip
Surat Permintaan Pensiun Pegawai Negeri Sipil
Mulya Jaya, September 2015

Kepada Yth,
Bapak Bupati Tulang Bawang Barat
Cq. Sekretaris Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di
Panaragan

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : Suharno, A.Ma.Pd
b. NIP : 195606031984121001
c. Nomor Seri Karpeg : D351782
d. Pangkat & Gol. Ruang : Pembina IV /a
e. Unit Organisasi : SD Negeri 1 Mulya Jaya
f. Alamat Rumah Sekarang : Mulya Jaya Rt. 005 Rw. 002 Kec. Gunung Agung
Kab. Tuba Barat
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Mulya Jaya Rt. 005 Rw. 002 Kec. Gunung Agung
Kab. Tuba Barat

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak
Pensiun terhitung tanggal 03 bulan Juni 2016, karena batas waktu / usia 60 tahun (*).

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Surat pengantar dari Dinas / Instansi
b. Daftar perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
c. Daftar susunan keluarga, (surat penunjukkan isteri (isteri-isteri) / suami dan anak (anak-anak)
d. Salinan syah Surat Keputusan Pertama (SK 80 %), Surat Keputusan Perubahan Status (SK 100 %),
dan Surat Keputusan Pangkat Terakhir
e. Salinan Surat Nikah (legalisri Kepala Kampung)
f. DP-3 tahun terakhir (jika memenuhi syarat mengajukan usul pangkat pengabdian)
g. Photo Copy NIP/KARPEG
h. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar
i. Foto copy karis
j. Surat keterangan kematian

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan Juli 2016 /
tidak akan menjalankan tugas (**)
4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

SUHARNO, A.Ma.Pd
NIP. 195606031984121001

(*) Tulis alasan perminataan berhenti dengan hormat umpamanya karena mencapai batas usia pensiun
(**) coret yang tidak perlu
INSTANSI IDUK : DINAS PENDIDIKAN
PROPINSI : LAMPUNG
KAB / KOTA : TULANG BAWANG BARAT
UNIT ORGANISASI : DINAS PENDIKAN TULANG BAWANG BARAT
PEMBAYARAN :
BUP / TGL MENINGGAL DUNIA :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN / MENINGGAL DUNIA ATAS PERMINTAAN SENDIRI

1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : SUKIRNO, S.Pd
B. NIP : 196103181984121001
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PUNGGUR, 18 MARET 1961
D. JABATAN / PEKERJAAN : PENGAWAS SEKOLAH DASAR
E. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 5.052.300
F. MASA KERJA GOLONGAN : 28 TAHUN 4 BULAN PADA TANGGAL,18 MARET 2021
G. MASA KERJA PENSIUN : 36 TH 03BULAN
H. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : 2 TAHUN 30 NOPEMBER 1984
I. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : S 1
J. MULAI MASUK PNS : 29 MARET 1986
K. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : ……

2. KETERANGAN KELUARGA
A. ISTRI / SUAMI
NO NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL KAWIN ISTRI KE

1 NINIT SRI PUAH 14-04-1974 20-12-1996

B. ANAK-ANAK
NO NAMA TANGGAL LAHIR AK AT AA NAMA AYAH/IBU KET
Lukmanul Hakim 24-04-1996  SUKIRNO
1 
Jami’atusolikhah 11-07-1997 NINIT SRI PUAH

3. ALAMAT
A. ALAMAT SEKARANG : MULYA JAYA, RT/RW : 014/004
KECAMATAN : GUNUNG AGUNG
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
PROPINSI : LAMPUNG

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : MULYA JAYA, RT/RW : 014/004

KECAMATAN : GUNUNG AGUNG
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
PROPINSI : LAMPUNG

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA
SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU.
5. DEMIKIAN DATA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA

MULYA JAYA, 02 JUNI 2020

MENGETAHUI
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PNS YANG BERSANGKUTAN / AHLI WARIS
Kepala Dinas Pendidikan TUBA BARAT

BUDIMAN JAYA, S.TP, M.IP SUKIRNO, S.Pd

NIP. 198005021999121002 NIP. 196103181984121001
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Suharno, A.Ma.Pd

NIP : 195606031984121001
Nomor Seri Karpeg : D351782
Pangkat & Gol. Ruang : Pembina IV /a
Unit Organisasi : SD Negeri 1 Mulya Jaya
Alamat Rumah Sekarang : Mulya Jaya Rt. 005 Rw. 002 Kec. Gunung Agung
Kab. Tuba Barat
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Mulya Jaya Rt. 005 Rw. 002 Kec. Gunung Agung
Kab. Tuba Barat

SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
NO NAMA (*) Keterangan
Keluarga Kelahiran Sekolah (**) Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1 Sudarsih, M Istri 18-06-1963 PNS 01-04-1985 Hidup

2 Winda Meilani Anak 06-05-2001 Sekolah - Hidup

Mulya Jaya, September 2015

Mengetahui,
Kepala Tiyuh Mulya Jaya PNS yang bersangkutan

SARIJAN SUHARNO
NIP. 195606031984121001
Mengesahkan
Camat Gunung Agung

MARZUKI, S.P
NIP. 196303081987091001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

INSPEKTORAT
Jl. Radin Intan Komplek SMK Negeri 1 Pulung Kencana Kode Pos 3595

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : .....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PIRWANSYAH, S.H

NIP : 19503101987111001
Pangkat/Golo. Rungan : Pembina TK I (IV/b)
Jabatan : Inspektur Kabupaten Tulang Bawang Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Suharno, A.Ma.Pd

NIP : 195606031984121001
Pangkat & Gol. Ruang : Pembina IV /a
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SDN 1 Mulya Jaya Kec. Gunung Agung
Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat

Bahwa benar yang bersangkutan di atas tidak sedang menjalini hukuman disiplin atau sedang dalam proses
peradilan yang terkait dengna tindak pidana / perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan utnuk
diketahui sebagaiman mestinya.

Pulung Kencana, 01 Desember 2015

INSPEKTUR

PIRWANSYAH, S.H
Pembina TK I
NIP. 196503101987111001
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama : Suharno, A.Ma.Pd

NIP : 195606031984121001
Tempat, Tanggal Lahir : Sulo, 03 Juni 1956
Pangkat & Gol. Ruang : Pembina IV /a
Jabatan / Eselon : Guru SDN 1 Mulya Jaya Kec. Gunung Agung
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah

RIWAYAT DARI TGL BLN/TH/SD GOL

NO INSTANSI INDUK KET
PEKERJAAN TGL/BLN/TH RUANG
1 CPNS 01-12-1984 s.d 01-12-1984 II/a (80%) Dinas Pendidikan
2 PNS 01-12-1984 s.d 01-04-1986 II/a Dinas Pendidikan
3 Kenaikan Pangkat 01-04-1986 s.d 01-04-1988 II/b Dinas Pendidikan
4 Kenaikan Pangkat 01-04-1988 s.d 01-04-1992 II/c Dinas Pendidikan
5 Kenaikan Pangkat 01-04-1992 s.d 01-10-1994 II/d Dinas Pendidikan
6 Kenaikan Pangkat 01-10-1994 s.d 01-10-1994 III/a Dinas Pendidikan
7 Kenaikan Pangkat 01-10-1994 s.d 01-04-2001 III/b Dinas Pendidikan
8 Kenaikan Pangkat 01-04-2001 s.d 01-10-2004 III/c Dinas Pendidikan
9 Kenaikan Pangkat 01-10-2004 s.d 01-10-2007 III/d Dinas Pendidikan
10 Kenaikan Pangkat 01-10-2007 s.d 01-10-2012 IV/a Dinas Pendidikan
11 Kenaikan Pangkat 01-10-2012 s.d sekarang IV/a Dinas Pendidikan

DITETAPKAN DI : PULUNG KENCANA

PADA TANGGAL : SEPTEMBER 2015

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATENTULANG BAWANG BARAT

Drs. KHAIRUL AMRI

Pembina Utama Muda
NIP. 196210201984031008
 HASIL PERMERIKSAAN USULAN BUP

KELENGKAPAN SYARAT
NO BERKAS
ADA TIDAK MS TMS
1 Usulan
2 Foto Copy Sah akta kelahiran anak
3 DP3 2 Tahun Terakhir
4 DPCP
5 Pas Photo 3x4 cm (5lembar)
6 Daftar susunan keluarga
7 Foto Copy Sah SK CPNS
8 Foto Copy Sah SK KP terakhir
9 Foto Copy Sah SK PNS / Karpeg
10 Foto Copy Sah Akta Nikah / Surat
Nikah
11 Surat Pernyataan Tidak Pernah
dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Barat / Sedang
Pemeriksa
Diperiksa Tanggal
Penerima
Diterima tangal
 Lampiran : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Nomor :
Tanggal :

FORMULIR PENDAFTARAN ISRI SUAMI/ISTRI-ISTRI/ANAK-ANAK

Model A/II/1969
KETERANGAN TENTANG IBU / AYAH
Telah
Nama Anak (2) Lk/ Tanggal
dicerai Telah meninggal Keterangan Tentang Pegawai Yang Bersangkutan
Kandung Pr Lahir NAMA
pada pada tgl
tgl
1 2 3 4 5 6 7
Lukmatul Hakim Lk 24-04-1996 Sukirno - - - Yang bertanda tangan di bawah ini :
Jami’atul Solikhah Pr 11-07-1997 Sukirno - - - 1. Nama : Sukirno
2. Nama Kecil :-
3. NIK : 1812051803610001
4. Tempat Tanggal Lahir : Punggur, 18 Maret 1961
5. Alamt : Mulya Jaya Rt. 014 Rw. 004 Kecamatan Gunung Agung
KabupatenTulang Bawang Barat
Propinsi Lampung
Mendaftarkan istri(anak-anak yang tidak kawin, bekerja) yang nama-namanya termuat dalam kartu pendaftaran ini
sebagai istri (anak-anak) yang akan berhak menerima pensiun janda. Ia menerangkan bahwea semua keterangan-
keterangan yang ia berikan tentang istri/suami/anak atas model A/II/1969, adalah menurut keadaan yang
sebenarnya dan bahwa ia bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran keterangan-keterangan itu.
Mulya Jaya, Mei 2020
Istri (2) / suami Istri Pertama Istri Istri Istri Tanda Tangan Yang Bersangkutan
Kedua Ketiga Keempat
8 9 10 11 12

SUKIRNO, S.Pd
NIP. 196103181984121001

Mengesahkan, Mengetahui,
Camat Gunung Agung Pj. Kepala Tiyuh Mulya Jaya

MARZUKI, S.P DEWANTO ISTIYOSO. SH

NIP. 196303081987091001 NIP. 197305171993031002
1. Nama : Ninit Sri Fuah
2. Nama Kecil :-
3. Tanggal Lahir : 14-04-1974
4. Tanggal Nikah : 27-12-1996
5. Tanggal Pendaftaran :
6. Tanggal Cerai :
7. Tanggal Wafat :
8. Tanda Tangan / Cap
Jempol Tangan kiri