NAMA UNIT KERJA PEMOHON

KARPEG NOMOR : P094999

INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
KABUPATEN / KOTA : KETAPANG
UNIT KERJA : SD NEGERI 04 MATAN HILIR SELATAN
WILAYAH PEMBAYARAN : KETAPANG KALIMANTAN BARAT
BUP : 60 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK
A. N A M A : YUDI N
NAMA TANGGAL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
B. N I P : 19750705 200801 1 011 O
1 YOLANDA NOVITA SARI 23/01/2005 √
C. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KETAPANG, 05 JULI 1975
2 YEZA DWI PUTRA 02/11/2011 √
D. JABATAN/ PEKERJAAN : GURU KELAS 3 YONA TRI DIAZ PUTRI 06/01/2019 √
E. PANGKAT, GOL/ RUANG : PENATA MUDA TK I, III/b 3. ALAMAT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 2.990.000,- A. ALAMAT SEBELUM PENSIUN :
G. MASA KERJA GOLONGAN : 10 Tahun 00 Bulan Jl. BABUL BIRRI RT.11/ RW.02 DESA KINJIL PESISIR KEC. BENUA
H. MASA KERJA PENSIUN : 60 Tahun KAYONG KAB. KETAPANG PROV. KAL-BAR
I. MASA KERJA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
DALAM SK CPNS : 4 Tahun 2 Bulan Jl. BABUL BIRRI RT.11/ RW.02 DESA KINJIL PESISIR KEC. BENUA
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR KAYONG KAB. KETAPANG PROV. KAL-BAR
PENGANGKATAN PERTAMA : SMA Tahun 1996
K. MULAI MASUK PNS : 1 November 2009 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH
INVENTARIS MILIK NEGARA
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA SUAMI / ISTRI MENGETAHUI/MENGESAHKAN KETAPANG, 29 DESEMBER 2019
NO. NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH SUAMI/ ISTRI KEPALA DINAS PENDIDIKAN YANG MENERANGKAN
17 AGUSTUS 15 AGUSTUS
1 ASMIYATI ISTRI
1985 2004
Drs. H. JAHILIN, M.Pd ASMIYATI
NIP. 19650315 199412 1 002
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : UDIN MUFAIDIN, S.Pd, M.Pd

NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat, Golongan/ Ruang
Alamat sebelum Pensiun
Alamat sesudah Pensiun
: 19710901 200701 1 018
: Batang, 01 September 1971
: Penata Muda Tingkat I, III/b
: Jl. Rahadi Ismail RT.002/RW.001 Desa Padang Kec. Benua Kayong
Kab. Ketapang Prov. Kal-Bar
: Jl. Rahadi Ismail RT.002/RW.001 Desa Padang Kec. Benua Kayong
Kab. Ketapang Prov. Kal-Bar

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN / TANGGAL

NO NAMA KET.
KELUARGA LAHIR SEKOLAH NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

IBU RUMAH
1 SAHRIDAH ISTRI 14/10/1986 13/10/2014
TANGGA

Mengetahui : Ketapang, 10 November 2020

CAMAT BENUA KAYONG PEMOHON

SARTONO, S.Sos.I, M.Si SAHRIDAH

NIP. 19630910 198606 1 002…………………….………
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS PENDIDIKAN
Jalan LetJend S. Parman No. 55 Telp. (0534) 32501
KETAPANG 78851

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : Drs. H. Jahilin, M.Pd
b. N I P : 19650315 199412 1 002
c. Pangkat, Golongan/ Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang

Dengan ini menerangkan :

a. N a m a : YUDI
b. N I P : 19750705 200801 1 011
c. Pangkat, Golongan/ Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
d. Jabatan : Guru Kelas
e. Unit Kerja : SD Negeri 04 Matan Hilir Selatan

bahwa selama yang bersangkutan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Hukuman
Disiplin Tingkat Sedang maupun Berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketapang, ………………………………………….
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Ketapang

Drs. H. JAHILIN, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19650315 199412 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
UNIT PELAKSANA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 04 MATAN HILIR SELATAN
KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN
Alamat : Jalan Raya Desa Pematang Gadung Kec. Matan Hilir Selatan Ketapang Kode Pos 78861

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

f. N a m a : Abdul Kasim, S.Pd
g. N I P : 19680304 199108 1 001
h. Pangkat, Golongan/ Ruang : Pembina, IV/a
i. Jabatan : Kepala Sekolah
j. Unit Kerja : SD Negeri 04 Matan Hilir Selatan

Dengan ini menerangkan :

f. N a m a : YUDI, S.Pd.SD
g. N I P : 19750705 200801 1 011
h. Pangkat, Golongan/ Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
i. Jabatan : Guru Kelas
j. Unit Kerja : SD Negeri 04 Matan Hilir Selatan

bahwa selama yang bersangkutan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Hukuman
Disiplin Tingkat Sedang maupun Berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketapang, 29 Desember 2019

Kepala Sekolah
SD Negeri 04 Matan Hilir Selatan

ABDUL KASIM, S.Pd

NIP. 19680304 199108 1 001
 DAFTAR RIWAYAT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
DI KABUPATEN KETAPANG

NAMA GOLONGAN/PANGKAT TMT

YUDI, S.Pd.SD Pengatur Muda, II/a 01 November 2009

Penata Muda, III/a 01 April 2015

Penata Muda Tingkat I, III/b 01 April 2018

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN KETAPANG

Drs. H. JAHILIN, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 196503151994121002