PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SD DAN PAUDNI KEC. BATUJAJAR
SD NEGERI 2 CIBUNGUR
Alamat : Kp. Cibungur RT 02 RW XI Desa Batujajar Timur Kec. Batujajar

SURAT PERNYATAAN
NO.421.2/028/SD-46/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAEFUL MUHTADIN, S.Pd
Nip : 19620320 198305 1 002
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Instansi : SD Negeri 2 Cibungur
Alamat : KP. Cibungur RT 02 RW XI Desa Batujajar Timur
Kec. Batujajar Kab. Bandung Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : CICAH SETIAWATI, S.Pd
NUPTK : 2756746649300052
Tempat/ Tgl Lahir : Cimahi, 24 April 1968
Instansi : SD Negeri 2 Cibungur
Alamat : KP. Cibungur RT 02 RW XI Desa Batujajar Timur
Kec. Batujajar Kab. Bandung Barat

Nama tersebut di atas selama melaksanakan tugas di SD Negeri 2 Cibungur telah

menerima Honorarium dari 1 Desember 2014 sebesar Rp 400.000, sedangkan mulai tanggal 1
Januari s.d bulan Juli 2015 dinaikan Rp 100.000, menjadi Rp 500.000 tiap bulannya anggaran
untuk honorarium tersebut bersumber dari Dana BOS pusat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Bandung Barat, 29 Juli 2015

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

SAEFUL MUHTADIN, S.Pd

NIP 196203201983051001

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Fhoto
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap : CICAH SETIAWATI. S.Pd

2. NIP : 196804242014122004

3. Pangkat dan golongan ruang : PENGATUR MUDA / II A

4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir : CIMAHI, 24 APRIL 1968

(Tuliskan Nama Kab/Kota tempat
kelahiran)
5. Jenis kelamin : PEREMPUAN

6. Agama : ISLAM

7. Status perkawinan : TIDAK KAWIN

8. Alamat a. Jalan : JALANTIR

Rumah
b. Kelurahan/Desa : SELACAU

c. Kecamatan : BATUJAJAR

d. Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT

e. Propinsi : JAWA BARAT

9. Keterangan a. Tinggi (cm) : 150 CM

Badan
b. Berat Badan(kg) : 50 KG

c. Rambut : IKAL

d. Bentuk muka : BULAT

e. Warna kulit : SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas :

g. Cacat tubuh :

10. Kegemaran (Hobby) :

2
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/
LULUS/IJAZAH TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN SRIWIJAYA 1982 CIMAHI WIWI ASWILI
1. SD
SMPN 3 1985 CIMAHI R.PRATOMO.BA
2. SMP
SPG PGRI 1 GURU SEKOLAH DASAR 1988 CIMAHI Drs.L.SUBARYAT
3. SPG
POKJAR
UT PGSD 2014 Prof.Ir. TIAN BELAWATI,M.Ed,ph.D.
4. S1
CIHAMPELAS

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA IJAZAH/ TANDA
NAMA/KURSUS/ KETERANGAN
NO TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/THN LULUS/SURAT TEMPAT
LATIHAN
KETERANGAN TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
GOL. SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
RUANG TERHITUNG MULAI PEJABAT NOMOR TGL YANG
NO PANGKAT GAJI POKOK
PENGG TANGGAL DIJADIKAN
AJIAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PENGATUR II/ A 01 DESEMBER 2014 Rp 2.223.000 BUPATI KBB 813/Kep.280- 22 JUNI 2015 SK BUPATI

MUDA BKD/2015 KBB

3
2. Pengalaman jabatan/pekerjaaan
MULAI DAN GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN/ PEKERJAAN GAJI POKOK
SAMPAI PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
NO TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
PENGHARGAAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
TEMPAT
NO NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1 ASEP TOTO S BANDUNG 06-10-1962 21 JULI 1991 PNS

4
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 MOCH. RIFAL LAKI-LAKI BANDUNG 25 -12- 1991 BEKERJA

2 MOCH. RULLY LAKI-LAKI BANDUNG 14-05-1997 KULIAH

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 AMI ANDA MIHARDJA BANDUNG, 01 JULI 1942 WIRASWASTA AYAH KANDUNG

2 ROSMIATI BANDUNG, 22 DESEMBER 1948 IRT IBU KANDUNG

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 CECEP DIDING BANDUNG, 1929 PURNAWIRAWAN ALMARHUM

2 AISAH SURYATIN BANDUNG, 18 JANUARI 1936 PENSIUN ALMARHUMAH

5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 ADE HERLY SM LAKI-LAKI BANDUNG, 28 APRIL 1966 KARYAWAN SWASTA

2 SITI AMINAH M PEREMPUAN BANDUNG, 09 JANUARI 1971 IRT

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

5
3

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Bandung Barat, 2015

Yang membuat,

CICAH SETIAWATI, S.Pd

6
 NIP. 196804242014122004