DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
Hitam
Putih
2x3

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap I Made Amos Yofol, S.Farm

2. NIP 19821127 200903 1 002

3. Pangkat dan Golongan / Ruang Penata Tkt. I / III d

4. Tempat Lahir / Tanggal Lahir Tirtasari, 27 November 1982

5. Jenis Kelamin Pria

6. Agama Kristen Protestan

7. Status Perkawinan Kawin

8. Alamat rumah a. Jalan

b. Kelurahan / Desa Desa Makaaroyen

c. Kecamatan Modoinding

d. Kabupaten / Kota Minahasa Selatan

e. Propinsi Sulawesi Utara

9. Keterangan badan a. Tinggi (cm) 160 cm

b. Berat Badan (kg) 65 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk muka Bulat

e. Warna kulit Sawo Matang

f. Ciri - ciri khas -

g. Cacat tubuh -

10. Kegemaran (Hobby) Berkebun

x ) coret yang tidak perlu

1
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB /
TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH /
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR / DEKAN
PENDIDIKAN
IJAZAH PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD NEGERI 1 - 1996 PALU NENDA LAMAKASUSA
PALU
2. SLTP SLTP GKST - 1999 PALU SAMUEL KULAS, S.Pd
IMANUEL PALU
3. SLTA SMU NEGERI 2 IPA 2002 PALU Hj. M. LAWAIDJO, BA
PALU
4. DI -

5. D II -

6. D III / AKADEMI -

7. D IV -

8. S1 STIFA PELITA- FARMASI 2002 PALU Drs. JONI TANDI, M.Kes., Apt
MAS PALU
9. S2 -

10. S3 -

11. Spesialis I -

12. Spesialis II -

Profesi
13.
.........................

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL/ IJAZAH / TANDA

LULUS / SURAT
NO NAMA / KURSUS / LATIHAN BLN/THN/S/D/ TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
14 hari / 22 Februari
1 PRAJABATAN s/d 09 Maret 2010 2010 AMURANG LULUS (Baik)

2
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan / Ruang Penggajian

PERATUR
GOL / BERLAKU
AN YANG
RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT DIJADIKA
PENGG MULAI POKOK
N DASAR
AJIAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CPNS III a 01 MARET 2009 1.152.480 BUPATI 821.1/06/ 27
BKDD/II-2009 FEBRUARI
2009
PENATA III a 01 APRIL 2010 1.655.800 BUPATI 813.3/001/ 16 MARET
MUDA BKDD/III/2010 2010
PENATA III b 01 APRIL 2013 2.424.700 BUPATI 240 TAHUN 15 JULI
MUDA Tkt. I 2013 2013
PENATA III c 01 APRIL 2017 3.021.300 BUPATI 823/431/BKD/ 18 APRIL
IV-2017 2017
PENATA Tkt. I III d 01 APRIL 2021 3.518.100 BUPATI 823/0777/BKD/- 28 APRIL
2021 2021

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI
JABATAN / GOL / RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 CHITRA L. SUMENDAP, SE MAKAAROYEN 22 10 OKTOBER IRT ISTRI
NOVEMBER 2010
1984

2. Anak

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 PRINCESS EUNICE YOFOL MAKAAROYEN 03 - SISWA ANAK
SEPTEMBER KANDUNG
2011
2 GAMALIEL YOFOL KOTAMOBAGU 03 FEBRUARI - - ANAK
2018 KANDUNG

4
 3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 I KETUT SUKATIT 25 JULI 1950 / 71 TANI AYAH
2 NI KETUT YULIASTUTI 27 SEPTEMBER 1961 / 60 IRT IBU

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 WENNY SUMENDAP, AMD 14 DESEMBER 1958 / 63 PENSIUNAN AYAH MERTUA
2 KETTY UMBOH 06 JUNI 1960 / 62 PENSIUNAN IBU MERTUA

5. Saudara Kandung

JENIS TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
1 I WAYAN FILIPUS ARDANA LAKI-LAKI TIRTASARI / 44 TANI KAKAK KANDUNG

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM THN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D THN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM THN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D THN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

5
 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai Negeri Sipil

KEDUDUKAN DALAM THN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI S/D THN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 DINAS KEPALA TATA USAHA 2017 SAMPAI PUSKESMAS dr. YULITA R.
SEKARANG MODOINDING INKIRIWANG

VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yanng
diambil oleh Pemerintah.

Modoinding, 27 Juni 2022

Yang membuat,

I Made Amos Yofol. S.Farm

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapitaal / balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan paraf
3. kolom yang kosong diberi tanda

6
7