Anak Lampiran I-C Kep. Ka.

BKN
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap WIDAYANTO

2. NIP 19830717 201406 1 005

3. Pangkat dan golongan ruang PENATA MUDA / II a

4. Tempat /Tanggal Lahir PURWOREJO/ 17 JULI 1983

x)
5. Jenis kelamin Pria / Wanita

6. Agama ISLAM

7. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda /Duda x)

a. Jalan CAOK KM 2

b. Kelurahan/Desa SIDOMULYO
Alamat
8. c. Kecamatan PURWOREJO
Rumah

d. Kabupaten/ Kota PURWOREJO

e. Propinsi JAWA TENGAH

a. Tinggi ( cm ) 161

b. Berat badan ( kg ) 67

c. Rambut IKAL
Keterangan
9. d. Bentuk muka OVAL
Badan

e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

10. Kegemaran ( Hobby ) MEMBACA

x)
Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/IJAZAH KEPALA SEKOLAH/
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT
TAHUN DIREKTUR/ DEKAN/
1 2 3 4 5 6 7
SDN
1. SD - 1995 PURWOREJO SENO, B.A.
TAMBAKREJO 1
SLTPN 3
2. SLTP - 1998 PURWOREJO SOEPRAPTO
PURWOREJO
SMKN 1 FABRIKASI Drs. SIGIT
3. SLTA 2001 PURWOREJO
PURWOREJO LOGAM PRAMUKO R.

4. DI

5. D II

D III /
6.
AKADEMI

7. D IV

FKIP
UNIVERSITAS Drs.
PEND.
8. S1 MUHAMMADIYAH 2008 PURWOREJO M.FAKHRUDIN,
BAHASA
PURWOREJO M.Hum.
INGGRIS

9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

Profesi
13.
.............

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA : IJAZAH/TANDA
Tgl/Bln/Thn/ LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KET
s.d. KETERANGAN
Tgl/Bln/Thn TAHUN
1 2 3 4 5 6

22-26 FEBRUARI UNIV. MUH

1. KURSUS MAHIR DASAR
2004
2004
PURWOREJO

TC TARUBUDAYA
2. PELATIHAN SAR JATENG 9-16 SEPT 2003 2003
UNGARAN
PENATARAN KADER
RINDAM IV
3. BELA NEGARA SE 28-30 NOV 2011 2011
DIPONEGORO
JATENG
DIKLAT KUR-13 GURU
SMKN 1
4. SMK MAPEL BAHASA 18-23 JUNI 2014 2014
PURWOREJO
INGGRIS
 PMI KAB.
WORKSHOP SEKOLAH
5. SIAGA BENCANA
5-7 OKTOBER 2010 2010
PURWOREJO

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
GOL RUANG GAJI DASAR
NO PANGKAT TERHITUNG
PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN
MULAI TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PENGATUR II a 01/06/200 1.671. BUPA 813/107 15/12
MUDA 4 440 TI 2/CPNS /2014
.HK.II/2
014

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
JABATAN/ MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
NO TAHUN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN
YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 RIZKI SURAKARTA 16 JUNI 1988 1 FEB. 2015 GURU WB
HENINGTYAS

2. Anak
JENIS TANGGAL SEKOLAH/
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
KELAMIN LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 RAZIQ HANAN LAKI-LAKI PURWOREJO 06 NOV - -
ABYAKSA 2015

3. Bapak dan Ibu Kandung

KETERANGA
NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN
N
1 2 3 4 5
1 MARYANTO 20 SEPTEMBER 1959 TNI-AD ALMARHUM
 2 SUYATIMAH 2 JULI 1960 -

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 SUKARTONO 13 MARET 1962 GURU
2 NIN KOMARYATI 09 SEPTEMBER 1963 GURU

5. Saudara Kandung
NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 NUR HIDAYANI 12 APRIL 1979 BIDAN ALMARHUMAH

2 MUHAMMAD 1 NOVEMBER 2000 PELAJAR

NUROHMAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 RESIMEN KOMANDAN 2003-2006 UMP WIDAYANTO
MAHASISWA
2 IMM ANGGOTA 2003-2004 UMP NUHIM

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. SURAT KETERANGAN
KELAKUAN BAIK
2. SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN
BEBAS NARKOBA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Purworejo, 12 Desember 2015

Yang membuat

( WIDAYANTO )