DAFTAR

RIWAYAT HIDUP
NAMA : INDAH HIDAYATININGSIHdrindah. WAHYU

NIP : 19790720200604202519560615 198312 2 001

PANGKAT : PENATA TK I

GOLONGAN : III/d

DOKTER JABATAN : PERAWAT PENYELIADOKTER UTAMA

PADA KANTOR : RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

 2

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap : INDAH HIDAYATININGSIH

2. NIP : 197907202006042025

3. Identitas Lain :

4. Pangkat dan golongan ruang : PENATA TK I/ III/d

5. Tanggal lahir/umur : 20 JULI 1979

6. Tempat lahir : BLITAR

7.
Jenis kelamin : PEREMPUAN

8. Agama : ISLAM

9. Kepercayaan terhadap Tuhan

Yang Maha Esa :

10. Status perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/duda

11. Alamat rumah : a. Jalan : RT 02 RW03

b. Kelurahan/Desa : KANDANGAN

c. Kecamatan : SRENGAT

d. Kabupaten/Kodya : BLITAR

e. Propinsi : JAWA TIMUR

12. Keterangan Badan : a. Tinggi ( cm ) : 154 CM

b. Berat badan ( kg ) : 53 KG

c. Rambut : HITAM KERITING

d. Bentuk muka : BULAT

e. Warna kulit : COKLAT

f. Ciri-ciri khas : TAILALAT DI HIDUNG

g. Cacat tubuh` :

13. Kegemaran ( hobby ) : BERKEBUN

 3

II. PENDIDIKAN

1.Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NAMA KEPALA SE-

STTB/TANDA
NAMA KOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
IJAZAH THN
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SDN 1991 KANDANG NOTO. AS
KANDANGAN AN
2
2. SLTP SMPN 1 1994 SRENGAT MUHAMAD ZAINI
SRENGAT
3. SLTA SMAN 1 IPA 1997 SRENGAT Drs. KATENO
SRENGAT

4. AKADEMI

a. AKPER . . . KARYA 2000 PARE Drs. H. RADJAK,

HUSADA KEDIRI AMK

b. . . .

5. Perguruan Tinggi

a. D I

b. D II

c. D III AKPER 2000 PARE Drs. H. RADJAK,

KARYA KEDIRI AMK
HUSADA
KEDIRI

d. D IV

e. Sarjana

f. Dokter

g.

6. Pasca Sarjana

7. Doktor

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA KURSUS/
NO ( TGL/BLN/THN S/D LULUS/SURAT KE- TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN ) TERANGAN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1. DIKLAT 13 MEI 2007- 22 2007 MALANG LULUS
PRAJAB MEI 2007
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOLONGAN PERATURAN
BERLAKU
RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT TERHITUNG
PENGGAJI - POKOK DIJADIKAN
MULAI TGL
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/c 1 April 2006 Rp. WALIKOTA 813/108/ 10 Keputusan
783.920,- BLITAR 422.201. November walikota
2/2006 2006 Blitar.
2. PENGATU II/c 1 April 2006 Rp. WALIKOTA 813/191/ 14 Keputusan
R 1.156.50 BLITAR 422.201. Desember walikota
0,- 2/2007 2007 Blitar.
3. PENGATU II/d 1 April 2009 Rp. WALIKOTA 823/75/4 27 April Keputusan
R TK. I 1.667.60 BLITAR 10.201.2/ 2009 walikota
0,- 2009 Blitar.
4. PENATA III/a 1 Oktober Rp. WALIKOTA 823/150/ 8 Agustus Keputusan
MUDA 2011 2.121.60 BLITAR 410.201/ 2011 walikota
0,- 2011 Blitar.
5. PENATA III/b 1 April 2014 Rp. WALIKOTA 823/24/4 24 Februari Keputusan
MUDA TK. 2.661.10 BLITAR 10.201.2/ 2014 walikota
I 0,- 2014 Blitar.
6. PENATA III/c 1 Oktober Rp. WALIKOTA 823/24/4 5 September Keputusan
2016 3.214.70 BLITAR 10.201.2/ 2016 walikota
0,- 2016 Blitar.
7. PENATA III/d 1 April 2020 Rp. WALIKOTA 823/49/4 6 Maret Keputusan
TK I 3.743.10 BLITAR 10.201.2/ 2020 walikota
0,- 2020 Blitar.

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

GOLONGAN PERATURAN
BERLAKU
RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT TERHITUNG
PENGGAJI - POKOK DIJADIKAN
MULAI TGL
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan keluar negeri

YANG
NO NEGARA TUJUAN/KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
 5

2. Simposium/ panitia/ Seminar

KEDUDUKAN BULAN TAHUN INSTANSI

NO NAMA TEMPAT
PERANAN PEYELENGGARA PEYELENGGARA
1 2 3 4 5 6

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL KETERANGA

NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR MENIKAH N
1 2 3 4 5 6 7
Ana Yusuf Hariyawan. Tulungagung. 10 November 30 September Wiraswasta.
1. 1978. 2005.

2. Anak

JENIS TANGGAL TEMPAT KETERANGA

NO NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR LAHIR N
1 2 3 4 5 6 7
Charissa Amelia Putri. Perempuan. 24 September Blitar. Sekolah.
1. 2006.
Hafizh Ahmad Narendra. Laki-laki. 31 Oktober Blitar. Sekolah.
2. 2013.

3. Bapak dan ibu kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
 6

Mujito Mujianto. 2 April 1952/70 tahun. Pensiunan.

1.
Siti Sundari. 6 Juli 1955/ 67 tahun. Pensiunan.
2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Sulasmi. Ibu rumah tangga.

2. Suwito. Petani.

5. Saudara kandung

TGL. KETERANGA
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR/UMUR N
1 2 3 4 5 6
Arif Kurniawan. Laki-laki. November 1983/ PNS.
1. 39 tahun.

6. Saudara kandung istri/suami

TGL. KETERANGA
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR/UMUR N
1 2 3 4 5 6
1. Kholik Imron Ghozali. Laki-laki. Wiraswasta

VII. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA
KEDUDUKAN DALAM DARI TANGGAL
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s/d TANGGAL
ORGANNISASI
`1 2 3 4 5 6
 7

VIII. KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat dr. BUDI SANTOSO 445/384/410.205.1/2022 4 JULI 2022

3. Surat keterangan Bebas Napza

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tudak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.

BLITAR, 5 JULI 2022

Yang membuat

INDAH HIDAYATININGSIH
NIP. 197907202006042025

Coret Yang Tidak Perlu.

Perhatian.
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, denagan huruf cetak besar ( huruf balok besar ), dan tinta hitam
tidak boleh ballpoint.
2. Jika ada salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benardituliskan
diatas atau dibawahnya yang diparaf.