DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
Hitamputih
3 x 4 cm

I KETERANGAN PERORANGAN

Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balokdantintahitam

1. NamaLengkap ANTON PRANOTO

2. NIP. 198910032015031012

3. Pangkat dan golongan ruang II/c

4. Tempa t ahir / Tgl. Lahir MUSI BANYASIN/ 03 -10 -1989

5. Jenis Kelamin PRIA

6. Agama ISLAM

7. Status Perkawinan Belum Kawin

a. Jalan DUSUN V

b. Kelurahan / Desa EPIL

8. AlamatRumah c. Kecamatan LAIS

d. Kabupaten/Kota MUSI BANYUASIN

e. Propinsi SUMATERA SELATAN

a. Tinggi (cm) 159

b. Berat badan (kg.) 49

c. Rambut LURUS

10. KeteranganBadan d. Bentukmuka OVAL

e. Warnakulit SAWO MATENG

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

11. Kegemaran (Hobby) : OLAH RAGA

12. No. Telp / HP : 0852 6842 0313
*). Coret yang tidakperlu
 II PENDIDIKAN
1 Pendidikan di Dalamdan di LuarNegeri
STTB/TANDA
NAMA KEPALA
NAMA LULUS/IJAZA
No TINGKAT JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
PENDIDIKAN H
DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
MUAR
O
1. SD SD MUARO PADANG - 2002 DASIRO, A.md
PADAN
G EPIL
2. SLTP SMP N 2 LAIS - 2005 EPIL SUPARJO, A.md
SEKAY Dra. WIEN
3. SLTA SMA N 2 - 2008
U SUKARSI
4. D. I

5. D. II
POLTEKKES Drg. HJ.
D.III/AKADE PALEMBA
6. KEMENKES - 2011 NG
NURADIBA
MI
PALEMBANG HANOM, M.Kes
7. D. IV

8. S. 1

9. S. 2

10. S. 3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi

........................

2 Kursus/Latihan di DalamdanLuarNegeri
Lamanya/Tgl/ Ijazah/Tanda
NamaKursus /
No. Bln/Thn/ s/d Lulus/SuratKeterangan Tempat Keterangan
Latihan
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
 III RIWAYAT PEKERJAAN
1 Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Golru SuratKeputusan
No BerlakuTerhitu GajiPok PeraturanYgDijad
Pangkat Penggaji
. ngMulaiTgl ok ikanDasar
Pejabat Nomor Tgl
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 PengalamanJabatan / Pekerjaan
Mulai SuratKeputusan
Jabatan/Pekerjaa GolRuangPengga
No. Dan GajiPokok
n jian Pejabat Nomor
Sampai
1 2 3 4 5 6 7

IV TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No Nama Negara / Instansi Yang

NamaBintang/SatyaLencanaPenghargaan TahunPerolehan
. Memberi
1 2 3 4
 V PENGALAMAN
1 KunjungankeLuarNegeri
No TUJUAN
NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
. KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI KETERANGAN KELUARGA
1 Istri / Suami
No Tgl/Bln/Thn
Nama TempatLahir TanggalNikah Pekerjaan Ket
. Lahir
1 2 3 4 5 6 7

2 Anak
Jenis
No. NAMA Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn Lahir Pekerjaan Ket
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
 3 Bapak dan Ibu Kandung
Tgl/Bln/Thn
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
1. NGADIMAN 01/ 07/ 1954/ 61 PETANI

2. SUNARYA 01/07/ 1966/ 60 PETANI

4 Bapak dan Ibu Mertua

Tgl/Bln/Thn
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5

5 Saudara Kandung
Tgl/Bln/thn
No. Nama JenisKelamin Pekerjaan Ket
Lahir/Umur
1 2 3 4 5 6
1. SITI ROHINA PEREMPUA 29/12/ 1973/ 42 PETANI
N
2. SITI NURHAWA PEREMPUA 17/04/1975/40 KARYAWAN
N
3. NURTIANA PEREMPUA 13/11/ 1979/ 36 IBU RUMAH
N TANGGA
4. HARLINA PEREMPUA 05/11/1981/ 34 IBU RUMAH
N TANGGA
6

5. GULTON LAKI-LAKI 10/08/1984/31 PETANI

MULYONO
 VII KETERANGAN ORGANISASI
1 Semasamengikutipendidikanpada SLTA kebawah
KedudukanDalamOrga DalamTH NamaPimpinanOrgan
No. NamaOrganisasi Tempat
nisasi s/d TH isasi
1 2 3 4 5 6

2 SemasamengikutipendidikanpadaPerguruanTinggi
KedudukanDalamOrga DalamTH NamaPimpinanOrgan
No. NamaOrganisasi Tempat
nisasi s/d TH isasi
1 2 3 4 5 6

3 Sesudahselesaipendidikandanatauselamamenjadipegawai
KedudukanDalamOrga DalamTH NamaPimpinanOrgan
No. NamaOrganisasi Tempat
nisasi s/d TH isasi
1 2 3 4 5 6
 VIII KETERANGAN LAIN-LAIN
No SuratKeterangan
NamaKeterangan Tanggal
. Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1. KeteranganBerkelakuanBaik

2. KeteranganBerbadanSehat

3. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

LUBUKLINGGAU, JUNI 2015

Yang membuat,

( ANTON PRANOTO, A.md. Farm)