Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
 Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Dr.ENUNG NURSYAMSIAH RASYID
1 Nama Lengkap
197712172010012002
2 NIP
PENATA Tk-1 / IIId
3 Pangkat dan golongan ruang
BARITO UTARA / 17 DESEMBER 1977
4 Tempat lahir/tanggal lahir

5 Jenis kelamin Pria/Wanita x)

ISLAM
6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)

KOMPLEK RSS PEMDA BLOK A 6 No 7
a. Jalan
BANJARSARI
8 Alamat Rumah b. Kelurahan/Desa
CIPOCOK JAYA
c. Kecamatan
SERANG
d. Kabupaten/Kota
BANTEN
e. Provinsi
155cm
a. Tinggi (cm)
55 kg
b. Berat badan (kg)
9
LURUS
Keterangan c. Rambut
OVAL
Badan d. Bentuk muka
KUNING LANGSAT
e. Warna kulit
-
f. Ciri-ciri khas
-
g. Cacat tubuh
MEMBACA
10 Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
NO. TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/TAN TEMPAT SEKOLAH/DIREK
DA
PENDIDIKAN LULUS/IJ TUR/DEKAN/
AZAH
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN.BEBEDILAN 1 - 1990 CIAMIS A.RACHMANUDIN
1 SD CIAMIS
MTs.DARUSSALAM - 1993 CIAMIS Drs.ATJEP EFFENDY
2 SLTP CIAMIS
SMA N 2 CIAMIS FISIKA 1996 CIAMIS Drs.H.MAHMUDIN ISKANDAR
3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV
UNIVERSITAS KEDOKTERAN 2001 YOGYAKARTA Dr.H.ERWIN SANTOSA,Sp.A
8 S.1 MUHAMMADIYAH UMUM
YOGYAKARTA

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II
13 Profesi UNIVERSITAS DOKTER YOGYAKARTA Dr.ERWIN SANTOSA,Sp.A
…………………. MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
NAMA/KURSUS/
NO. LATIHAN LAMANYA/TGL./ LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
BULAN/THN/S.D. KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL BERLAKU
NO. PANGKAT RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
PENG- MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. YANG DIJADI-
GAJIAN TANGGAL KAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CPNS III/b 01-01-2010 Rp.1.380.720 BUPATI 813/KEP.18.BKD 25-02-2010
PANDEGLANG /2010

PNS III/b 01-12-2011 Rp.1.982.800 BUPATI 821/KEP.154- 28-11-2011

2 PANDEGLANG BKD/2011

PNS III/c 01-04-2015 Rp.2.678.900 BUPATI 823/KEP.54.BKD 23-04-2015

3 PANDEGLANG /2015

PNS III/d 01-04-2020 Rp.3.410.600 BUPATI 823/KEP.89- 31-03-2020

4 PANDEGLANG BKD/2020

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

GOL.
NO. JABATAN/ MULAI RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
PEKERJAAN DAN PENGGA- POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA/BINTANG/SATYA
NO. LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA

1 2 3 4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Dr.HARGO JAKARTA 28 JANUARI 1978 03 DESEMBER 2005 PNS SUAMI
 2. Anak

NO. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/ KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 M.NOVA NURFAJRI LAKI-LAKI CIAMIS 08- 11 - 2006 SMP KANDUNG
RASYID

2 M.NAFIS SYAHPUTRA LAKI-LAKI SERANG 09 – 09 - 2011 SD KANDUNG

3 M.IHSAN ABDUL LAKI-LAKI SERANG 20 – 01- 2016 TK KANDUNG

HAFIDZ

3. Bapak dan Ibu kandung

NO. NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 Drs.TJETJE KOSIM RASYIDIN 06-10-1949/ 71 TAHUN PENSIUNAN AYAH KANDUNG

2 YOYOH SOPIAH,BA 07-06-1054/ 66 TAHUN PENSIUNAN IBU KANDUNG

4. Bapak dan Ibu mertua

NO. NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 NGATMIN SUPARDJO ( ALM ) - AYAH MERTUA KANDUNG

2 SARTI 04-04-1958/ 62 TAHUN IBU RUMAH TANGGA IBU MERTUA KANDUNG

5. Saudara kandung

NO. NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 A.TAUFIK ABDUL AZIZ LAKI-LAKI 11-05-1983/ 37 TAHUN SWASTA ADIK KANDUNG

2 A.DADANG HERMAWAN LAKI-LAKI 03-10-1986/34 TAHUN PNS ADIK KANDUNG

RASYID
 VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM
NO. NAMA DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
S.D.
ORGANISASI ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

PANDEGLANG,

Yang membuat

(Dr.ENUNG NURSYAMSIAH RASYID)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -