SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
.

Jabatan : .................................................................................................................

Nama PPK Tk. I : .................................. ..............................................................................

Jenis : Puskesmas / Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**

WaktuPelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Alamat : ......................................................Kelurahan............................................

Kecamatan ………………………… Kabupaten/Kota**..….………………………………..

Kode POS ...............

Kondisi Saat Ini :

PENGALAMAN
STATUS KERJASAMA* MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI*
Asuransi Sudah Belum
PT Askes Jamsostek Jamkesmas
Lain

Menyatakan bersedia / tidak bersedia** mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan

Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan meliputi:
- Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..........., ....................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000 &
Stempel Faskes

..........................................

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu