PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN
Jl. Mr. Moch Yamin Karangklesem Telp. (0281) 6845019

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

NOMOR 440/ / /2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa unutk meningkatkan strata Kelurahan Siaga Aktif di wilayah kerja
Puskesmas Purwokerto Selatan, perlu dilakukan pembinaan oleh Tim Pembina
Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pukesmas tentang Pembentukan Tim Pembina
Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif di Puskesmas Purwokerto Selatan;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5053);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005, tentang Pengeliolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4578);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten Banyumas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529 tahun 2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
5. Pedoman Perhitungan Tingkat Perkembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif
Finas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (Edisi revisi) Tahun 2018;
6. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 1029 tahun 2012 tentang Forum
Komunikasi, Kelompok Kerja Operasional dan Sekretariat Kelompok Kerja
Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kabupaten
BAnyumas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA

AKTIF PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

KESATU : Tim Pembina Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif sebagaimana tercantum

dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputasan Kepala Puskesmas ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pembina Pengembangan Kelurahan Siaga
Aktif senantiasa berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pembina Pengembangan Kelurahan Siaga
Aktif sebagaimana tercantum dalam butir kesatu bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas
KEEMPAT : Tim Pembina Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif melaksanakan Pembinaan dan
Pengawasan pelaksanaan Kelurahan Siaga Aktif dengan melibatkan institusi lintas
sektor
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Purwokerto Selatan

Pada tanggal 2019
KEPALA PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

METTA SARASWATI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Purwokerto Selatan
Nomor : 440/ / /2019
Tentang : Tim Pembina Pengembangan Kelurahan Siaga
Aktif Puskesmas Purwokerto Selatan
Tanggal : 2019

SUSUNAN TIM PEMBINA PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

JABATAN DALAM JABATAN DALAM

NO NAMA
ORGANISASI TIM

1. dr. Metta Saraswati Kepala Puskesmas Penanggungjawab

2. Arini Suryowati, Amd.Keb Ketua Pokja UKM Kaetua I

3. Dwi Puspitarani, S.KM Promosi Kesehatan Ketua II

4. Minang Magistra, S.KM Surveilans Sekretaris

5. Annisa Fauzia, S.Gz Gizi Anggota

6. Widyastuti Rahayu, S.Tr.KL Sanitarian Anggota

7. Riyanti, Amd. Keb Bidan Anggota

8. Farida Nursanti, Amd.Keb Bidan Anggota

9. Sulastin, AMK Perawat Anggota

10. Ana Prihatin, AMK Perawat Anggota

KEPALA PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

METTA SARASWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN
Jl. Mr. Moch Yamin Karangklesem Telp. (0281) 6845019

KEPUTUSAN CAMAT PURWOKERTO SELATAN

NOMOR : TAHUN 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM KELURAHAN SIAGA AKTIF
TINGKAT KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MASA ESA
CAMAT PURWOKERTO SELATAN

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan visi pembangunan kesehatan melalui upaya

peningkatan lingkungan sehat, perilaku hidupbersih dan sehat perlu adanya
kerja sama. Dukungan dan peran serta dalam wadah forum Kelurahan Siaga
Tingkat Kecamatan Purwokerto Selatan;
b. Bahwa untuk maksud tersebut poin “a” perlu ditetapkan dengan Keputusan
Camat Purwokerto Selatan;
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular;
3. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Hak dan Kewajiban Warga
Negara dan Pemerintah dalam menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan;
4. Undang- Undang republic Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daearah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat
7. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Kelurahan Siaga
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan di Kabupaten/
Kota
 11. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 374/Menkes/SK/V?2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 267/Menkes/SK/II?2010 tentang
penetapan Roadmap Reformasi Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Kecamatan
Purwokerto Selatan, dengan susunan pengurus sebagaimana tersebut alam
Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Pengurus Forum Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Kecamatan Purwokerto Selatan
sebagaimana dimaksud dalam ditum PERTAMA mempunyai tugas:
a. Memantau perkembangan kelembagaan Forum Kesehatan Kelurahan
b. Memantau perkembangan pemberdayaan Forum Kesehatan Kelurahan.
c. Memantau perkembangan kegiatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
dan kesehatan Lingkungan Forum Kesehatan Kelurahan
d. Memantau perkembangan kegiatan pelayanan dasar dan kedaruratan Forum
Kesehatan Kelurahan.
e. Memantau perkembangan kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak serta kegiatan
Gizi Forum Kesehatan Kelurahan
f. Memantau perkembangan Kejadian Luar Biasa (KLB) dan Surveilans Forum
Kesehatan Kelurahan
g. Melakukan rapat berkala (minimal 4 kali) untuk memantau perkembangan
Kelurahan Siaga Aktif.
Melaporkan secara berkala perkembangan Kelurahan Siaga Aktif kepada
Camat.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Purwokerto
Pada tanggal ………………………….
CAMAT PURWOKERTO SELATAN

ALEX WIBAWA MANURUNG

 Lampiran : Surat Keputusan Camat Purwokerto Selatan
Nomor : ……….Tahun ……
Tanggal : …………………………………………

SUSUNAN PERSONALIA FORUM KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT KECAMATAN

PURWOKERTO SELATAN
TAHUN 20…….

NO NAMA JABATAN FORUM KETERANGAN

1. PEMBINA CAMAT
2. KETUA SEKCAM
3. WAKIL KETUA Ka PUSKESMAS
4. SEKERETARIS 1 Ka POKJA UKMK
5. SEKRETARIS 2 PROMKES PUSKESMAS
6. BIDANG KELEMBAGAAN KEPALA KELURAHAN
……….
7. ANGGOTA KASI PERMAS
8. ANGGOTA PLKB
9. BIDANG PEMBERDAYAAN KEPALA KELURAHAN
10. ANGGOTA
11. ANGGOTA
12. BIDANG PHBS DAN
KESLING
13. ANGGOTA
14. ANGGOTA
15. ANGGOTA
16. ANGGOTA
17. ANGGOTA
18. BIDANG PELAYANAN
DASAR DAN
KEDARURATAN/TIM
REAKSI CEPAT
19. ANGGOTA
20. ANGGOTA
21. ANGGOTA
22. ANGGOTA
23. ANGGOTA
24. ANGGOTA
25. ANGGOTA
26. ANGGOTA
27. ANGGOTA
28. BIDANG KIA DAN GIZI
29. ANGGOTA
30. ANGGOTA
31. ANGGOTA
32. ANGGOTA
33. ANGGOTA
34. BIDANG KLB DAN
SURVEILANS
35. ANGGOTA
ANGGOTA

Purwokerto, ………………………….20…
CAMAT PURWOKERTO SELATAN

ALEX WIBAWA MANURUNG

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN
KELURAHAN ……………………………………..
Alamat: ……………………………………………………………………

KEPUTUSAN LURAH ……………………………..

NOMOR : …/ …/ TAHUN 20….

PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

KELURAHAN ………………………. KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN
KABUPATEN BANYUMAS

LURAH …………..
Menimbang : a. Bahwa unutk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
masyarakat yang setinggi- tingginya sebagai investasi bagi pembangunan
dibidang sumber daya manusia yang produktif, untuk itu setiap orang berhak
memperoleh akses dan sumber daya dibidang kesehatan, sehingga akan
terwujud Desa Sehat.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dala huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Lurah tentang Pembentukan Forum Kesehatan
Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan ……………….;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daearah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daearah
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4437), sebagaimana telah beberapa kali di ubah terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 59, tambahan Lembaran Negara RI
Tahun 2008 Nomor 59, tambahan lembaran Negara RI Nomor 4844) ;
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Ri Tahuun 2009 Nomor 144, Tambahan Lemabran Negara RI Nomor 5053);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 Penetapan Mulai Berlakunya
Undang- Unadang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah –
daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4578);
6. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri dalam negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
 2006 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara RI
Tahun 2011 Nomor 310);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota
8. Keputusan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor 1529 tahun 2010
Tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan kelurahan Siaga Aktif;
9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 140/1508/SJ
tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan
Forum Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
10. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 1029 tahun 2012 tentang Forum
Komunikasi, Kelompok Kerja Operasional dan Sekretariat Kelompok Kerja
Operasional Pengembangan desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kabupaten
Banyumas
MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Forum Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan
……………….Kecamatan Purwokerto Selatan dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Forum Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan …………….. Kecamatan
Purwokerto Selatan sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU bertugas:
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan kegiatan desa
siaga aktif di Kelurahan ………..;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya sumber-
sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan Kelurahan siaga aktif;
3. Melakukan analisis masalaha sesuai dengan potensi dan kebutuhan Kelurahan;
4. Melakukan bimbingan pembinaan, rapat secara berkala minimal 4 kali
setahun, fasilitas, pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan kegiatan dan
kinerja kader- kader pemberdayaan desa secara berkesinambungan;
5. Menggerakan dan pengembangan partisipasi, gotong royong dan swadaya
masyarakat dalam mengembangkan Kelurahan siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lian sesuai dengan kebutuhan Kelurahan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan ikepada dan Ketua Forum Kesehatan
Kelurahan Siaga Aktif tingkat Kecamtan;
KETIGA : Susunan Pengurus Forum Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan ………….
Kecamatan Purwokerto Selatan adalah sebagai berikut :
1. Ketua;
2. Sekretaris;
3. Bendahara;
4. Koordinator Bidang terdiri dari :
 a. Koordinator Bidang Gotong Royong
b. Koordinator Bidang Upaya Kesehatan
c. Koordinator Bidang Surveilans
d. Koordinator Bidang Pembiayaan
5. Anggota
KEEMPAT : Tugas dan Fungsi masing – masing pengurus Forum Kesehatan Kelurahan Siaga
Aktif Kelurahan ……………………… Kecamatan Purwokerto Selatan adalah :
1. Ketua, bertugas :
a. Ketua berperan selaku pelaksana harian yang mengkoordinasikan kegiatan
Forum Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif;
b. Memimpin pertemuan berkala Forum Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif;
c. Melakukan proses bimbingan, pembinaan, fasilitas dan advokasi serta
pemantauan terhadap proses kegiatan strategis dan prioritas yang
dilaksanakan oleh Forum Kesehatan kelurahan Siaga Aktif;
d. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program/ kegiatan Forum
Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan ……………….Kecamatan
Purwokerto Selatan kepada Ketua Forum Komunikasi Kelurahan Siaga
Aktif Tingkat Kecamatan.
2. Sekretaris
a. Membantu tugas- tugas ketua dalam kelancaran pelaksanaan kegiatan
Forum Kesehatan kelurahan siaga Aktif;
b. Melakukan fungsi koordinasi bersama ketua dalam menentukan strategi
dan langkah- langkah kebijakan pembinaan dan pengembangan Kelurahan
Siaga Aktif;
c. Melakukan tugas administrasi dalam Forum Kesehatan Kelurahan Siaga
Aktif;
d. Melaksanakan fungsi kesekretariatan dalam Forum Kesehatan Kelurahan
Siaga Aktif yang berkaitan dengan perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian kelgiatan .
3. Koordinator Bidang terdiri dari :
a. Koordinator Gotong Royong bertugas ; membantu ketua dalam rangka
koordinasi kegiatan pemberdayaan masyarakat dengan cara gotong royong
untuk membangun sarana dan prasarana kesehatan dan kegiatan – kegiatan
lain yang dilakukan secara bersama – sama.
b. Koordinator Bidang Upaya Kesehatan, bertugas, :
Membantu ketua dalam rangka koordinasi untuk mendorong pertumbuhan
dan pengembangan kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui berbagai
upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) di desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
c. Koordinator Bidang Surveilans, bertugas:
 Membantu ketua dalam rangka koordinasi pengamatan dan pemantauan
terhadap penyakit dan masalah kesehatan serta kondisi yang
mempengaruhi terjadinya penyakit.
d. Koordinasi Bidang Pembiyaan, bertugas:
Membantu Ketua dalam rangka koordinasi untuk menggali dana baik dari
masyarakat, dunia usaha maupun dari anggaran kelurahan guna
pembiyaan kesehatan
4. Anggota
a. Membantu tugas- tugas Forum Kesehatan Kelurahan Siaga Aktif dalam
menjabarkan pelaksanaan pembinaan teknis operasional berbagai kegiatan
berkaitan dengan Kelurahan Siaga Aktif sesuai Bidang Tugasnya.
b. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitas, pemantauanintensif dan
evaluasi terhadap proses pembinaan teknis operasioan pelaksanaan
berbagai kegaitan berkaitan dengan Kelurahan Siaga Aktif secara
berjenjang dan berkesinambungan dalam lingkup bidang tugasnya.
c. Menerima dan menganalisa hasil program/ kegiatan dengan pembinaan
teknis operasiobnal Kelurahan Siaga Aktif atas dasar laporan yang ada.
d. Menyampaikan laporan hasil kegiatan berkaitan dengan pembinaan teknis
operasional Kelurahan Siaga Aktif dalam lingkup bidang tugasnya.
e. Menyampaikan saran dalam rangka penyelenggaraan Kelurahan Siaga
Aktif
KELIMA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini, dibebankan
pada Anggaran pendapatan dan Belanja Kelurahan ……….. dan sumber dana lain
yang sah dan tidak mengikat.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Purwokerto
Pada tanggal ………………………….
LURAH ……………………….

…………………………………………………..

TEMBUSAN: Keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyumas;
2. Kepala Kantor Pemberdayaan Masyarakat Desa Kab. Banyumas;
3. Camat Purwokerto Selatan;
4. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Purwokerto Selatan;
5. Yang bersangkutan;
 Lampiran : KEPUTUSAN LURAH …………
Nomor : ……../………./TAHUN / 20….
Tentang : PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN KELURAHAN
SIAGA AKTIF KELURAHAN ………… KECAMATAN
PURWOKERTO SELTAN KABUPATEN BANYUMAS

TIM PELAKSANA FORUM KESEHATAN KELURAHAN SIAGA AKTIF KELURAHAN

…………… KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 20….
JABATAN DALAM
NO NAMA ORGANISASI

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Bendahara

5 Koordinator Gotong Royong

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Koordinator Pembiyaan

10 Anggota

11 Anggota

12 Anggota

13 Koordinator Surveilnas

14 Anggota

15 Anggota

16 Anggota

17 Koordinator Upaya Kesehatan

18 Anggota

19 Anggota

20 Anggota

LURAH …………………….

…………………………………………….