CONTOH : LP.7.

1
( JAWABAN ) REKAPITULASI PENCATATAN HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2008

NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jln. Jambi RT 3 RW 5 / 012 - 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi / Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU : 12
JUMLAH RESPONDEN : 11

Hasil Survey
No Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
b. Mandi secara rutin 6 55
c. Rambut bersih 5 45
d. Telinga bersih 7 64
e. Kuku bersih dan dipotong 1 9
f. Pakaian bersih 2 18
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga 6 55 Penyuluhan tentang PHBS
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai 3 27
b. Tegalan 0
c. Lainnya 2 18
3 Tidak merokok 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz 3 27
d. Teman
e. Petugas kesehatan 2 18
f. Lain - lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan 3 27 Sosialisasi bhw Pesantren
Jika Tidak, kemana … sudah memiliki Poskestren
a. Beli Obat sendiri 2 18
b. Meminta tolong Ustadz 5 45
c. Dukun 1 9
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM 11 100
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang 3 27 Penyuluhan Kadarzi
a. Nasi 11 100
b. Lauk - pauk 8 73
c. Sayur / buah 6 55
8 Umur
9 Jenis Kelamin
10 Berat Badan (BB)
11 Tinggi Badan (TB)
12 Indeks Masa Tubuh (IMT)
13 Status gizi penyuluhan Menu Gizi Seimbang
a. Kurang (< 5%) 4 36
b. Cukup (5-85%) 4 36
c. Gemuk (> 85-95) 2 18
d. Kegemukan (> 95) 1 9
16 Indera penglihatan Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) 7 64 Penglihatan
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18) 2 18
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60) 2 18
d. Buta (< 3/60)
17 Indera pendengaran Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (4- 6m) 9 82 Pendengaran
b. Tuli ringan (2 - < 4m) 2 18
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
CONTOH : REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ………….
LP. 7.1
NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jl. Jambi Rt 3 Rw 5 / 012- 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi, Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU/USTADZ/USTADZAH : 12

Tanggal / Bulan / Tahun : …………………………………..

Hasil Survey
No Jenis Data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Ada kader/Santri Husada yang jumlahnya 10 % jumlah santri 25 71 Usul melatih Kader baru
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang 2 100
3 Ada kegiatan kader secara rutin (Ada bukti pencatatan) 0 0 Pembinaan Administrasi Kader
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan. 6 60
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab 7 35 Rencana Kerja bakti scr rutin
6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar 3 30 Penyuluhan penataan ruang
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia & bersih 2 29 Penjemuran Kasur secara rutin
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 m² per orang) 0 0
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang biaknya serangga dan 3 43
binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak bau. 7 88
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk 6 100
Berapa hari sekali membersihkan ?
a. 1 minggu sekali 6 100
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudu tidak licin, menggunakan kran/pancuran/air mengalir (bukan Kullah) 4 100
13 Jamban/WC bersih, tidak bau, ada Septic tank, sistem leher angsa 6 100
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan penerangan 2 33 Rencana diadakan piket
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup 3 75
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan bau 3 38 Penyuluhan PHBS
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi 2 50
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya) 0 0 Pembinaan pada Penjamah
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat 3 50
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam berYodium 3 100
JAWABAN LP.7.2 B PENCATATAN KEGIATAN HARIAN POSKESTREN

NO TANGGAL KEGIATAN URAIAN KEGIATAN FREKUENSI

(KALI)
1 2 3 4 5

1 4 Pebruari Pertolongan pertama - Memberi larutan rumah 1

& rujukan tangga & merujuk santri
ke Puskesmas

2 7 Pebruari Pertolongan pertama - Merujuk santri sakit perut 1

& rujukan ke Puskesmas

3 8 Pebruari Kegiatan Penyuluhan - Penyuluhan kesehatan 2

lingkungan
- Penyuluhan kebersihan
diri

4 12 Pebruari Pertolongan Pertama Merujuk : 3

dan rujukan - Santri dg keluhan pusing
ke Puskesmas
- Santri dengan Gatal-gatal
ke Puskesmas
- Santri dengan keluhan
mual dan pusing ke Puskes
mas

5 15 Pebruari Upaya Pencegahan - Menjemur Kasur 1

Penyakit - Pembersihan Saluran Air 1
- Pemeriksaan Jentik 1
 SASARAN
JENIS JUMLAH
6 7

Santri 1 orang

Santri 8 orang

Santri sekitar 50 orang

kasus

Santri 3 orang

kasur asrama 50 kasur

Saluran Air 5 Lokasi
Bak Air dan 8 tempat
sejenisnya
JAWABAN LP.7.2 A PENCATATAN KEGIATAN HARIAN POSKESTREN

NO TANGGAL KEGIATAN URAIAN KEGIATAN FREKUENSI

(KALI)
1 2 3 4 5

1 4 Pebruari Pertolongan Pertama Merujuk santri dengan keluhan panas 1

dan rujukan lebih dari 3 hari ke Puskesmas

2 7 Pebruari Upaya Pencegahan Kerja bakti membersihkan Tempat 1

Pembuangan Sampah

3 8 Pebruari Pertolongan Pertama Merujuk Santri dengan keluhan 1

dan rujukan pusing pusing ke Puskesmas

5 21 Pebruari Kegiatan Penyuluhan Penyuluhan Flu Burung 2

6 28 Pebruari Kegiatan Penyuluhan Penyuluhan Flu Burung 2

 SASARAN
JENIS JUMLAH
6 7

Santri 1 orang

TPS 4 TPS di Putra

4 TPS di Putri

Santri 1 orang

Santri 100 Santri Putra

Santri 100 Santri Putri