SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS SAMPANAHAN TAHUN 2022

Kader : ……………………………………
Nomor : ……………………………………
Hari / Tanggal : ……………………………………
Nama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
(Lengkap dengan No. rumah)

NB : Berilah Tanda Silang ( X ) Pada Salah Satu Jawaban.

PERTANYAAN JAWABAN
A. Pendaftaran
1. Apakah anda memiliki kesulitan a. Ya b. Tidak
melakukan pendaftaran di loket ?
2. Apakah anda mengetahui jam a. Ya b. Tidak
pelayanan Puskesmas?
3. Apakah anda memahami alur a. Ya b. Tidak
pelayanan di Puskesmas?
4. Apakah anda mengetahui poli apa saja a. Ya b. Tidak
yang ada di Puskesmas?
5. Apakah anda mengetahui adanya a. Ya b. Tidak
Kontak Pengaduan Pelayanan
Puskesmas yang bisa dihubungi?
B. Kesehatan Ibu dan Anak, KB dan Lansia
6. Apakah ibu memahami isi buku KIA ? a. Ya b. Tidak
7. Apakah buku ibu memeriksakan a. Ya, setiap b. Tidak,
kehamilan setiap bulannya ? bulan kadang-
kadang
8. Selama kehamilan, berapa kali minimal a. Tahu, 4x b. Tidak
untuk periksa kehamilan kepuskesmas selama hamil tahu
atau ke tenaga kesehatan ?
9. Menurut ibu apakah USG penting a. Ya, penting b. Tidak
selama kehamilan ? tahu
10. Kapan ibu memanggil tenaga a. Segera, jika b. Tidak,
kesehatan jika ada tanda-tanda ada tanda- menungg
persalinan ? tanda u
persalinan kontraksi
persalina
n
11. Apakah anda berminat ikut kegiatan a. Ya b. Tidak
posyandu lansia setiap bulannya ?
12. Menurut anda pentingkah kesehatan a. Ya b. Tidak
lansia untuk dipantau setiap
bulannya ?
13. Dalam kegiatan posyandu lansia, a. Ya b. Tidak
apakah selain pengobatan perlu
dilakukan kegiatan senam lansia ?
14. Pentingkah, ibu hamil melakukan a. Sangat b. Cukup c. Tidak
pemeriksaan hepatitis di awal penting penting penting
kehamilan ?
15. Apakah berbahaya ibu hamil yang hasil a. Sangat b. Cukup c. Tidak
pemeriksaan hepatitis nya reaktif berbahaya berbahay berbaha
(Positif) ? a ya
16. Apakah perpengaruh ibu hamil yang a. Sangat b. Cukup c. Tidak
reaktif hepatitis terhadap kesehatan berpengaruh berpenga berpeng
bayinya ? ruh aruh
17. Tahukah anda HIV itu apa ? a. Ya b. Tidak
 tahu
18. Jika anda mengetahuinya, perlukah a. Ya b. Tidak
untuk dilakukan pemeriksaan jika ada Tahu
keluhan ?
19. Menurut anda perlukah diadakan a. Ya b. Tidak
sosialisasi / penyuluhan tentang
penyakit HIV ?
20. Apakah anda berminat ikut kegiatan a. Ya b. Tidak
posyandu lansia setiap bulannya ?
C. Gizi
21. Apakah saat memliki anak balita, anda a. Ya, tiap b. Jarang c. Tidak
membawa untuk timbang ke posyandu bulan pernah
?
22. Apakah menimbang berat badan anak a. Sangat b. Cukup c. Tidak
ke posyandu itu penting ? prnting penting penting
23. Apakah anda pernah mendengar a. Pernah b. Tidak c. Tidak
stunting ? pernah tahu
D. Kesling
24. Apakah anda memiliki jamban sehat ? a. Ya b. Tidak
25. Apakah anda memiliki pembuangan a. Ya b. Tidak
septik (Septictank) ?
26. Apakah pembuangan septik a. Ya b. Tidak
(Septictank) kedap air ?
27. Apakah sumber air bersih yang a. Ya b. Tidak
digunakan dari sumur gali / sumur
bor ?
28. Apakah jarak antara septictank dan a. Ya b. Tidak
sumur >=10 meter ?
E. P2M dan Imunisasi
29. Apakah anda mengkonsumsi air isi a. Ya b. Tidak
ulang/ air bersih dari sumber yang
lain? Jika Ya, apakah direbus sebelum
dikonsumsi ?
30. Apakah ada anggota keluarga yang a. Ya b. Tidak
menderita demam sumer setiap malam
disertai penurunan berat badan/
batuk/ sesak nafas ?
31. Pernahkah ketika batuk anda a. Ya b. Tidak
memeriksakan dahak ke fasilitas
kesehatan ?
32. Apakah ada anggota keluarga yang a. Ya b. Tidak
menderita gatal-gatal secara
bersamaan dalam 1waktu ?
33. Jika ada anggota keluarga yang a. Ya b. Tidak
menderita penyakit kulit pernahkah
memeriksakan diri ke faskes ?
34. Apakah dalam sehari hari anda sudah a. Ya b. Tidak
melaksanakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) dengan menguras bak
mandi, menutup tempat penampungan
air, mengubur barang bekas minimal
1x/ minggu ?
35. Apakah ada anggota keluarga yang a. Ya b. Tidak
menderita penyakit kuning disertai
kencing seperti teh dan nyeri perut ?
36. Apakah anggota keluarga ada yang a. Ya b. Tidak
berusia 0-2th ? jika Ya, apakah sudah
mendapat imunisasi lengkap ? Jika
 tidak Apa Alasannya
………………………………….
………………………………………………………
..
37. Apakah anda dan anggota keluarga a. Ya b. Tidak
mengetahui manfaat imunisasi lengkap
untuk bayi dan baduta ?
38. Apakah anggota keluarga ada WUS a. Ya b. Tidak
usia 15-39 tahun ? jika Ya, apakah
sudah melaksanakan imunisasi TT
sampai 5x ?
F. PTM
39. Apakah anda mengetahui adanya a. Tahu b. Tidak
pelaksanaan posbindu PTM setiap tahu
bulan di desa anda ?
40. Apakah anda pernah mendapatkan a. Pernah b. Tidak c. Tidak
penyuluhan kesehatan tentang pernah tahu
penyakit tidak menular di Posyandu ?
41. Apakah anda pernah melakukan a. Pernah b. Tidak c. Tidak
pemeriksaan kesehatan ( faktor resiko pernah tahu
penyakit tidak menular ) di puskesmas,
posyandu, pustu, polindes ?
42. Apakah petugas kesehatan pernah a. Pernah b. Tidak c. Tidak
melakukan pemeriksaan penyakit pernah tahu
menular kerumah anda ?
43. Apakah menurut anda deteksi a. Sangat b. Cukup c. Tidak
dini/skrining penyakit tidak menular di penting penting penting
fasilitas kesehatan/posbindu itu
penting ?
G. JKN
44. Apakah anda sudah menjadi anggota a. Ya b. Tidak
JKN/BPJS ?
45. Jika Ya, apakah sudah di pergunakan a. Ya b. Tidak
untuk periksa kesehatan di faskes ?
 REKAPITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI OLEH KADER
PUSKESMAS SAMPANAHAN TAHUN 2022
Nama Kader : ……………………………………

JUMLAH YANG MEMILIH JAWABAN :

PERTANYAAN
A. B. C.

A. Pendaptaran

1. Apakah anda memiliki kesulitan

melakukan pendaftaran di loket ?

2. Apakah anda mengetahui jam

pelayanan Puskesmas?

3. Apakah anda memahami alur

pelayanan di Puskesmas?

4. Apakah anda mengetahui poli apa

saja yang ada di Puskesmas?

5. Apakah anda mengetahui adanya

Kontak Pengaduan Pelayanan
Puskesmas yang bisa dihubungi?

B. Kesehatan Ibu dan Anak, KB dan Lansia

6. Apakah ibu memahami isi buku

KIA ?

7. Apakah buku ibu memeriksakan

kehamilan setiap bulannya ?

8. Selama kehamilan, berapa kali

minimal untuk periksa kehamilan
kepuskesmas atau ke tenaga
kesehatan ?

9. Menurut ibu apakah USG penting

selama kehamilan ?

10. Kapan ibu memanggil tenaga

kesehatan jika ada tanda-tanda
persalinan ?

11. Apakah anda berminat ikut

kegiatan posyandu lansia setiap
bulannya ?

12. Menurut anda pentingkah

kesehatan lansia untuk dipantau
setiap bulannya ?

13. Dalam kegiatan posyandu lansia,

apakah selain pengobatan perlu
dilakukan kegiatan senam lansia ?

14. Pentingkah, ibu hamil melakukan

pemeriksaan hepatitis di awal
kehamilan ?
15. Apakah berbahaya ibu hamil yang
hasil pemeriksaan hepatitis nya
reaktif (Positif) ?

16. Apakah perpengaruh ibu hamil

yang reaktif hepatitis terhadap
kesehatan bayinya ?

17. Tahukah anda HIV itu apa ?

18. Jika anda mengetahuinya,

perlukah untuk dilakukan
pemeriksaan jika ada keluhan ?

19. Menurut anda perlukah diadakan

sosialisasi / penyuluhan tentang
penyakit HIV ?

20. Apakah anda berminat ikut

kegiatan posyandu lansia setiap
bulannya ?

C. Gizi

21. Apakah saat memliki anak balita,

anda membawa untuk timbang ke
posyandu ?

22. Apakah menimbang berat badan

anak ke posyandu itu penting ?

23. Apakah anda pernah mendengar

stunting ?

D. Kesling

24. Apakah anda memiliki jamban

sehat ?

25. Apakah anda memiliki

pembuangan septik (Septictank) ?

26. Apakah pembuangan septik

(Septictank) kedap air ?

27. Apakah sumber air bersih yang

digunakan dari sumur gali / sumur
bor ?

28. Apakah jarak antara septictank

dan sumur >=10 meter ?

E. P2M dan Imunisasi

29. Apakah anda mengkonsumsi air

isi ulang/ air bersih dari sumber
yang lain? Jika Ya, apakah direbus
sebelum dikonsumsi ?

30. Apakah ada anggota keluarga

yang menderita demam sumer
setiap malam disertai penurunan
berat badan/ batuk/ sesak nafas ?
31. Pernahkah ketika batuk anda
memeriksakan dahak ke fasilitas
kesehatan ?

32. Apakah ada anggota keluarga

yang menderita gatal-gatal secara
bersamaan dalam 1waktu ?

33. Jika ada anggota keluarga yang

menderita penyakit kulit
pernahkah memeriksakan diri ke
faskes ?

34. Apakah dalam sehari hari anda

sudah melaksanakan
Pemberantasan Sarang Nyamuk
(PSN) dengan menguras bak
mandi, menutup tempat
penampungan air, mengubur
barang bekas minimal 1x/ minggu
?

35. Apakah ada anggota keluarga

yang menderita penyakit kuning
disertai kencing seperti teh dan
nyeri perut ?

36. Apakah anggota keluarga ada

yang berusia 0-2th ? jika Ya,
apakah sudah mendapat imunisasi
lengkap ?

37. Apakah anda dan anggota

keluarga mengetahui manfaat
imunisasi lengkap untuk bayi dan
baduta ?

38. Apakah anggota keluarga ada

WUS usia 15-39 tahun ? jika Ya,
apakah sudah melaksanakan
imunisasi TT sampai 5x ?

F. PTM

39. Apakah anda mengetahui adanya

pelaksanaan posbindu PTM setiap
bulan di desa anda ?

40. Apakah anda pernah

mendapatkan penyuluhan
kesehatan tentang penyakit tidak
menular di Posyandu ?

41. Apakah anda pernah melakukan

pemeriksaan kesehatan ( faktor
resiko penyakit tidak menular ) di
puskesmas, posyandu, pustu,
polindes ?

42. Apakah petugas kesehatan

pernah melakukan pemeriksaan
penyakit menular kerumah anda ?

43. Apakah menurut anda deteksi

 dini/skrining penyakit tidak
menular di fasilitas
kesehatan/posbindu itu penting ?

G. JKN

44. Apakah anda sudah menjadi

anggota JKN/BPJS ?

45. Jika Ya, apakah sudah di

pergunakan untuk periksa
kesehatan di faskes ?