DATA CAPAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Sukabumi

WAKTU PENILAIAN : Februari 2019

1 YANG DINILAI
a. Nama : Nanin Endang Ratnasari, SKM
b. NIP : 19840620 201101 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda , III/b
d. Jabatan : Promkes
e. Unit Kerja : UPT Pusk.Cipelang Dinkes Kota Sukabumi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ai Aisyah, SE
b. NIP : ^197002091991032003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III/d
d. Jabatan : Ka Subag Tata Usaha
e. Unit Kerja : UPT Pusk.Cipelang Dinkes Kota Sukabumi
FORM 1.
LAPORAN KERJA HARIAN PEGAWAI

Nama : Nanin Endang Ratnasari, SKM

NIP : 19840620 201101 2 002
Jabatan : Promkes
Unit Kerja : UPT Pusk.Cipelang Dinkes Kota Sukabumi
Bulan : Februari 2019

Jam kerja
Waktu Hasil kerja
efektif Persetujuan
No Hari Tanggal Sasaran kerja Pegawai Rincian kegiatan/ pekerjaan
Jumlah atasan (Paraf)
Mulai selesai (menit) satuan
output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jum'at 2/1/2019 7:30 8:00 30 Penyuluhan dalam gedung dokumentasi poto, absensi, materi 1 Kegiatan
Penyuluhan ke SDN CBM
2 8:00 11:00 180 Dokumentasi, poto,daftar hadir, materi 1 Kegiatan
Gunung Puyuh
Pelatihan dokcil SDN CBM
3 11:00 12:00 60 Dokumentasi, poto,daftar hadir, materi
Gunung Puyuh

4 13:00 14:00 60 mencatat hasil kegiatan ada arsip laporan 1 kegiatan

6
7 0
9 0
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 330

1 Sabtu 2/2/2019 8:00 12:00 240 pertemuan UKM Mengevaluasi hasil laporan Januari 1 kegiatan
2 13:00 14:00 60 masih pembahasan UKM Mengevaluasi hasil laporan Januari 1 kegiatan
3 14:00 15:00 60 pencatatan hasil pertemuan notulen, poto 1 kegiatan
 4 0
5 0
TJKE 360
TJKE Yang disetujui atasan 360

1 Senin 2/4/2019 7:30 8:00 30 Upacara bendera

2 8:00 11:00 180 posyandu monitoring pesyandu dan penyuluhan 1 kegiatan

mengunjungi Rumah pasien yang sdh di

3 11:00 12:00 60 kunjungan Rumah 1 kegiatan
konsuling, atau hasil dr PISPK

arsip pelaporan, dokumentasi poto ,

4 13:00 14:30 90 Mencatat hasil kegiatan 1 dokumen
daftar hadir
5
6 0
TJKE 360
TJKE Yang disetujui atasan 360

1 Selasa 2/5/2019 0 LIBUR

2 0
3 0
TJKE 0
TJKE Yang disetujui atasan 0

1 Rabu 2/6/2019 8:00 11:00 180 Penyuluhan SDN Rawasalak dokumentasi poto, daftar hadir, materi 1 kegiatan

2 11:00 12:00 60 Penyuluhan Dokcil dokumentasi poto, daftar hadir, materi 1 kegiatan
3 13:00 14:00 60 pencatatatan hasil kegiatan arsip pelaporan 1 dokumentasi
4 14:00 15:30 90 pembuatan leaflet print out leaflet 1 arsip
5
6 0
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Kamis 2/7/2019 7:28 8:00 32 persiapan bahan kerja visum, arsip dokumen lainnya 1 dokumen
 2 8:00 12:00 240 Juri lomba kader posyandu pencatatan di visum 1 kegiatan

3 13:00 14:00 60 pencatatan hasil kegiatan perekapan di arsip dan pencatatan di 1 dokumen
visum

perencanaan rencana kerja

5 14:00 15:00 60 pencatatan di visum
untuk besok
TJKE 360
TJKE Yang disetujui atasan 360

1 Jum'at 2/8/2019 7:29 8:00 31 persiapan bahan kerja visum, arsip dokumen kegiatan 1 dokumen

2 8:00 8:30 30 penyuluhan dalam gedung dokumentasi poto, absensi, materi 1 kegiatan
3 8:30 12:00 210 membuat perencanaan hasil lembaran leaflet dan flayer 1 kegiatan
kegiatan kerja
4 13:00 16:00 180 rapat koordinasi pencatatan di visum 1 dokumen
5
TJKE 451
TJKE Yang disetujui atasan 451

1 Sabtu 2/9/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum, dokumen format lainnya 1 kegitan
penyuluan luar gedung SDN Dokumentasi poto, daftar hadir,materi
2 8:00 11:00 180 1 kegiatan
SKIP
3 11:00 12:00 60 pembinaan dokcil Dokumentasi poto, daftar hadir,materi 1 kegiatan
pencatatan pelaporan hasil visum, laporan arsip
4 13:00 14:00 60 1 kegiatan
kegiatan
pelengkapan dokumen akre dokumen bab akre
5 14:00 15:00 60 1 dokumen
bab 4
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Senin 2/11/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum, dokumen format lainnya 1 kegiatan
2 8:00 11:00 180 posyandu monitoring posyandu dan penyuluhan 1 kegiatan
mengunjungi Rumah pasien yang sdh di
3 11:00 12:00 60 1 kegiatan
kunjungan rumah konsuling, atau hasil dr PISPK
 perekapan di arsip dan pencatatan di
4 13:00 14:00 60 pencatatan hasil kegiatan 1 dokumen
visum
persiapan rencana kerja untuk pencatatan di visum
5 14:00 15:00 60 1 dokumen
besok
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Selasa 2/12/2019 7:30 8:00 30 persiapan Apel pagi 1 kegiatan

2 8:00 9:00 60 posyandu monitoring posyandu dan penyuluhan 1 kegiatan
3 9:00 12:00 180 rakor linsek pencatatan di visum 1 kegiatan
4 13:00 14:00 60 Lanjut rakor lisek pencatatan di visum 1 dokumen
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 0

1 Rabu 13/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum , dokumen format lainnya 1 kegiatan
2 8:00 11:00 180 penyuluhan MIN 1 smi dokumentasi poto, absensi, materi 1 kegiatan
3 11:00 12:00 60 pembinaan dokcil dokumentasi poto, absensi, materi 1 kegiatan
13:00 15:00 120 lokbul evaluasi hasil kerja program 1 dokumen
4 0 pencatatan di visum
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Kamis 14/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum, dokumen format lainnya 1 kegiatan
2 8:00 9:30 90 penyuluhan dalam gedung dokumentasi poto, materi, absensi 1 kegiatan
3 9:30 11:30 120 posyandu monitoring posyandu dan penyuluhan 1 kegiatan
mengunjungi Rumah pasien yang sdh di
4 11:30 12:00 30 kunjungan rumah 1 kegiatan
konseling, atau hasil dr PISPK
pencatatan pelaporan hasil perekapan di arsip dan pencatatan di
5 13:00 14:00 60 kegiatan 1 kegiatan
visum
6 0
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 330

1 Jum'at 15/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum dan dokumen format lainnya 1 kegiatan
 2 8:00 11:00 180 penyuluhan ke SDN Sriwidari dokumentasi poto, absensi,materi 1 kegiatan
2
3 11:00 12:00 60 pembinaan dokcil dokumentasi poto, absensi,materi 1 kegiatan
pencatatan pelaporan hasil perekapan di arsip dan pencatatan di
4 13:00 14:00 60
kegiatan visum
5 0
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 330

1 Sabtu 16/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum dan dokumen format lainnya 1 kegiatan
pembuatan makalah kowaci
2 8:00 12:00 240 adanya dokumen makalah 1 kegiatan
dan maknyus
lanjut pembuatan makalah adanya dokumen makalah dan pencatatan
3 13:00 16:00 180 1 dokumen
kowaci dan maknyus di visum
4 0
5 0
6 0
TJKE 450
TJKE Yang disetujui atasan 450

1 Senin 18/2/2019 7:30 08.00 30 apel pagi Upacara Bendera 1 kegiatan

2 8:00 11:00 180 monitoring posyandu, pembinaan kader 1 kegiatan

posyandu
mengunjungi Rumah pasien yang sdh di
3 11:00 12:00 60 1 kegiatan
kunjungan rumah konseling, atau hasil dr PISPK

4 13:00 14:00 60 pencatatan pelaporan hasil menyusun dan memeriksa kelengkapan 1 kegiatan
kegiatan arsip pegawai
5 14:00 15:00 60 pembuatan leaflet dan brosur print out lembaran leaflet 1 kegiatan
6 0
TJKE 390

TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Selasa 2/19/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum, dokumen format lainnya 1 dokumen
monitoring posyandu, koordinasi
2 8:00 11:00 180 posyandu 1 kegiatan
penyuluhan dengan kader
 mengunjungi rumah pasien yang telah di
3 11:00 12:00 60 konseling di puskesmas, atau yang 1 kegiatan
kunjungan rumah beresiko
perekapan di arsip dan pencatatan di
4 13:00 14:00 60 1 dokumen
pencatatan dan pelaporan hasil visum
5 14:00 15:00 60 perencanaan kegiatan besok pencatatan di visum dan format 1 dokumen
6
7
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Rabu 20/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum dan dokumen format lainnya 1 kegiatan
2 8:00 8:30 30 penyuluhan dalam gedung dokumentasi poto, materi,absensi 1 kegiatan
8:30 12:00 210 monitoring posyandu, dan koordinasi
3 posyandu 1 kegiatan
penyuluhan dengan kader

60 pencatatan pelaporan hasil perekapan di arsip dan pencatatan di

4 13:00 14:00 1 dokumen
kegiatan visum

5 14:00 15:00 60 perencanaan kegiatan untuk pencatatan di format dan visum 1 kegiatan
besok hari
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TJKE 390

TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Kamis 21/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum dan dokumen format lainnya 1 dokumen
monitoring posyandu, koordinasi
2 8:00 11:30 210 1 kegiatan
posyandu penyuluhan dengan kader
mengunjungi rumah pasien yang telah di
3 11:30 12:00 30 kunjungan rumah konseling di puskesmas, atau yang 1 kegiatan
beresiko
 4 13:00 14:00 60 pencatatan dan pelaporan hasil perekapan di arsip dan pencatatan di
kegiatan visum
5
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TJKE 330

TJKE Yang disetujui atasan 330

1 Jumat 22/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum dan dokumen format lainnya 1 dokumen
2 8:00 12:00 240 pertemuan UKM pembahasan tentang kegiatan program 1 kegiatan
3 13:00 14:00 60 lanjut pertemuan UKM pembahasan tentang kegiatan program 1 dokumen
4 0
5
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 330

1 Sabtu 23/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan pembahasan kerja visum, dokumen format kegiatan lainnya 1 kegiatan

2 8:00 12:00 240 MEMBUAT PROPOSAL KOWACI bentuk visum dan makalah 1 dokumen

3 13:00 15:00 120 lanjut membuat makalah bentuk visum dan makalah 1 dokumen
4 0
5 0
6 0
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

visum dan dokumen format kegiatan

1 Senin 25/2/2019 7:30 8:00 30 1 kegiatan
persiapan bahan koordinasi lainnya
monitoring posyandu, koordinasi
2 8:00 11:00 180 1 kegiatan
posyandu penyuluhan dengan kader

mengunjungi rumah pasien yang telah di

3 11:00 12:00 60 konseling di puskesmas, atau yang 1 kegiatan
kunjungan rumah beresiko

perekapan di arsip dan pencatatan di

4 13:00 14:00 60 pencatatan dan pelaporan hasil visum 1 kegiatan
kegiatan

5 0

6 0
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 330

visum dan dokumen format kegiatan

1 Selasa 26/2/2019 7:30 8:00 30 1 kegiatan
persiapan bahan koordinasi lainnya
monitoring posyandu, koordinasi
8:00 11:00 180 1 kegiatan
posyandu penyuluhan dengan kader
mengunjungi rumah pasien yang telah di
11:00 12:00 60 konseling di puskesmas, atau yang 1 kegiatan
kunjungan rumah beresiko

13:00 14:00 60 pencatatan dan pelaporan hasil perekapan di arsip dan pencatatan di 1 kegiatan
kegiatan visum
0
2 0
3 0
TJKE 330
TJKE Yang disetujui atasan 330

1 Rabu 27/2/2019 7:30 8:00 30 persiapan bahan kerja visum, dokumen format lainnya 1 kegiatan
 perekapan di arsip dan pencatatan di
2 8:00 11:00 180 1 dokumen
perekapan laporan visum
3 11:00 12:00 60 pertemuan UKM Mengevaluasi hasil laporan kegiatan 1 dokumen
4 13:00 15:00 120 lanjut pertemuan UKM Mengevaluasi hasil laporan kegiatan 1 dokumen
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 Kamis 28/2/2019 7:30 8:00 30 Persiapan bahan kerja visum dan dokumen format lainnya 1 kegiatan

perekapan di arsip dan pencatatan di

2 8:00 12:00 240 perekapan hasil kegiatan untuk visum 1 dokumen
menjadi laporan bulanan
3 13:00 15:00 120 pembuatan rencana kegiatan pengisian format rencana kegiatan 1 dokumen
4
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TJKE 390
TJKE Yang disetujui atasan 390

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
 8 0
9 0
10 0
TJKE 0
TJKE Yang disetujui atasan 0

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TJKE 0
TJKE Yang disetujui atasan 0

Mengetahui, Sukabumi, Februari 2019

Atasan Langsung, Pegawai yang Melaporkan,

Ai Aisyah, SE Nanin Endang Ratnasari, SKM

NIP. ^197002091991032003 NIP. 19840620 201101 2 002
Ket

12
FORMAT REKAP HARIAN CAPAIAN KINERJA PEGAWAI (FORM 2)

Nama : Nanin Endang Ratnasari, SKM

NIP : 19840620 201101 2 002
JABATAN : Promkes
UNIT KERJA : UPT Pusk.Cipelang Dinkes Kota Sukabumi
BULAN : Februari 2019

No Hari Tanggal Capaian Kinerja (Menit)

1 2 3 4
1 Jum'at 2/1/2019 330
2 Sabtu 2/2/2019 360
3 Senin 2/4/2019 360
4 Selasa 2/5/2019 0
5 Rabu 2/6/2019 390
6 Kamis 2/7/2019 360
7 Jum'at 2/8/2019 451
8 Sabtu 2/9/2019 390
9 Senin 2/11/2019 390
10 Selasa 2/12/2019 0
11 Rabu 13/2/2019 390
12 Kamis 14/2/2019 330
13 Jum'at 15/2/2019 330
14 Sabtu 16/2/2019 450
15 Senin 18/2/2019 390
16 Selasa 2/19/2019 390
17 Rabu 20/2/2019 390
18 Kamis 21/2/2019 330
19 Jumat 22/2/2019 330
20 Sabtu 23/2/2019 390
21 Senin 25/2/2019 330
22 Selasa 26/2/2019 330
23 Rabu 27/2/2019 390
24 Kamis 28/2/2019 390
25 0 12/30/1899 0
26 0 12/30/1899 0
27
28
29
TOTAL 8191

Mengetahui, Sukabumi, Februari 2019

Atasan Langsung, Pegawai yang Melaporkan,

Ai Aisyah, SE Nanin Endang Ratnasari, SKM

^197002091991032003 19840620 201101 2 002
 Keterangan

Memenuh
Memenuh
Memenuh
Kurang Memenuhi
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Kurang Memenuhi
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Memenuh
Kurang Memenuhi
Kurang Memenuhi
Kurang Memenuhi
Kurang Memenuhi
Kurang Memenuhi

umi, Februari 2019

ai yang Melaporkan,

ndang Ratnasari, SKM

0620 201101 2 002
FORMAT PERHITUNGAN CAPAIAN KINERJA PEGAWAI (FORM 3)

UNIT KERJA :
BULAN :

No NAMA NIP
1 2 3
1 Nanin Endang Ratnasari, SKM 19840620 201101 2 002
2

dst.

Mengetahui,
Kepala Perangkat Daerah,

( _________________________ )
NIP.
GAWAI (FORM 3)

Capaian Kinerja Bulanan Persentase Capaian Kinerja

Keterangan
(Menit) Pegawai
4 5 6
8191 124.11%

Kasubag. Umum dan Kepegawaian.

( _______________________________ )
NIP.
KET.
FORM 5
FORMAT PERHIT

BESARAN TPP
No Nama/NIP Jabatan Gol
(Rp)

1 2 3 4 5

Mengetahui,
Kepala Perangkat Daerah,

( _______________________________ )
NIP.
FORMAT PERHITUNGAN BESARAN TPP YANG DITERIMA

TPP DINAMIS
TPP STATIS
% KEHADIRAN %CAPAIAN KINERJA TOTAL TPP
60% 20% 20%
6 7 8 9 = 6+7+8

Sukabumi, ………

Kasubag Keuangan

……………………………………………………….
NIP.
 JUMLAH TPP
Pajak (PPh 21) YANG DITERIMA KET.
(Rp.)

10 11 12

, ………

Kasubag Keuangan

…………………………………………….
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama EMA KRISTINA
2 NIP 19620108 19
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat
4 Jabatan Kepala UPT L
5 Unit Kerja UPT Labkesda

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Isi denga
1 Menyusun Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran UPT Labkesda nilai ang
2 Menyusun Dokumen Rencana Pelaksanaan Anggaran kegiatan UPT Labkesda kredit sa
dari butir
3 Menyediakan kebutuhan alat kantor, regensia, bahan habis pakai
kegiatan
4 Memelihara sarana dan prasarana di lingkungan UPT Labkesda
5 Mengelola urusan umum yang menunjang tugas pelayanan UPT labkesda
6 Mengelola urusan kepegawaian guna memenuhi ketentuan pelaksaan tugas pegawai
7 Mengelola retribusi dan penggunaan anggaran UPT labkesda
8 Mengelola kebersihan, keamanan, dan ketertiban di lingkungan UPT Labkesda
9 Melakukan verifikasi
Mengkoordinir hasil
kegiatan pelayanan
evaluasi dan laboratorium
menyiapkan bahan rekomendasi bidang pelayanan
10 laboratorium
Mengkoordir laporan kegiatan pelayanan secara berkala dan penyusunan laporan kegiatan
11 tahunan
12 Melaksanakan rapat koordinasi, workhsop, seminar, pelatihan dan tugas lainnya
JUMLAH

Pejabat Penilai,

EMA KRISTINA, S.Pd.

NIP 19620108 198203 2004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA
IPIL
BACK
TO
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MEN
1 Nama EDI SOPIANDI, S.KM U
2 NIP 19671005 198603 1002 UTA
MA
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc
4 Jabatan Ka. Subbag Tata Usaha UPT Labkesda
5 Unit Kerja UPT Labkesda Dinas Kesehatan
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Isi dengan
0 2nilai angka
Dokumen 100 12 bln 2
0 2kredit satuan
Dokumen 100 12 bln 2
dari butir
0 12 Kegiatan 100 12 bln 12
kegiatan
0 12 Kegiatan 100 12 bln 12
0 12 Kali 100 12 bln 12
0 12 Kali 100 12 bln 12
0 12 Kali 100 12 bln 12
0 12 Kali 100 12 bln 12
0 12 kali 100 12 bln 12
0 12 laporan 100 12 bln 30
0 13 laporan 100 12 bln 12
0 12 kali 100 12 bln
0

2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EMA KRISTINA, S.Pd. EDI SOPIANDI, S.KM

19620108 198203 2004 NIP 19671005 198603 1002