FORMAT LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan : Puskesmas Cipelang – Tahun 2018

Tingkat Desa / Kelurahan : Gunung Puyuh
No Kegiatan Indikator Triwulan
I II III IV
1 Melaksanakan Orientasi Promosi Kesehatan Jumlah Kader yang menjadi peserta
bagi Kader 5 orang

2 Melaksanakan Penyuluhan bagi kelompok- Jumlah kelompok yang menjadi 6x 2 kelompok

kelompok peserta

3 Melaksanakan pendampingan Pelaksanaan Ya/Tidak

SMD dan MMD tentang Kesehatan
4 Ada alokasi dana untuk UKBM Ada/Tidak ADA
5 Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah Jumlah Rumah Tangga(RT) yang
sebagai intervensi PIS-PK dikunjungi
6 Ormas/Kelompok Potensial mendukung Jumlah Ormas/Kelompok Potensial
pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat
Sukabumi, 04 Juli 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas / TU Petugas Pelaksana

dr. Tri Betawihanta Nanin E Ratnasari, SKM

NIP. 198111152010011004 NIP. 198406202011012002
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan : Puskesmas Cipelang

Rekapitulasi pelaporan di Puskesmas : Cipelang
No Desa/Kelurahan Kegiatan

Melaksanakan Melaksanakan Melaksanakan Ada alokasi dana Puskesmas melakukan Ormas/kelompok

Orientasi Promosi Penyuluhan bagi pendampingan untuk UKBM kunjungan rumah sebagai potensial
Kesehatan bagi Kader kelompok- Pelaksanaan SMD intervensi PIS PK mendukung Germas
kelompok dan MMD tentang
Kesehatan

Triwulan dan Triwulan dan Triwulan dan Triwulan dan Triwulan II dan seterusnya Triwulan dan
II seterusnya II seterusnya II seterusnya II seterusnya II seterusnya

….orang …. orang …. …. ya/tdk ya/tdk ya/tdk ya/tdk Jumlah Juml Jumlah Juml …..orma …..ormas/
Kelomp Kelompok seluruh ah seluruh ah s/kel.pote kel.potens
ok RT RT RT RT nsial ial

1 Gunung Puyuh 5 orang 6x 2 kel ADA

2 Sriwidari 5 orang 2x 1 kel ADA

Jumlah 8x 3 kel ADA

Sukabumi, 04 Juli 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas / TU Petugas Pelaksana

dr. Tri Betawihanta Nanin E Ratnasari, SKM

NIP. 198111152010011004 NIP. 198406202011012002
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan : Puskesmas Cipelang – Tahun 2018

Tingkat Desa / Kelurahan : Sriwidari
No Kegiatan Indikator Triwulan
I II III IV
1 Melaksanakan Orientasi Promosi Kesehatan Jumlah Kader yang menjadi peserta
bagi Kader 5 orang

2 Melaksanakan Penyuluhan bagi kelompok- Jumlah kelompok yang menjadi

kelompok peserta 2x 1 kelompok

3 Melaksanakan pendampingan Pelaksanaan Ya/Tidak

SMD dan MMD tentang Kesehatan
4 Ada alokasi dana untuk UKBM Ada/Tidak ADA
5 Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah Jumlah Rumah Tangga(RT) yang
sebagai intervensi PIS-PK dikunjungi
6 Ormas/Kelompok Potensial mendukung Jumlah Ormas/Kelompok Potensial
pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat
Sukabumi, 04 Juli 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas / TU Petugas Pelaksana

dr. Tri Betawihanta Nanin E Ratnasari, SKM

NIP. 198111152010011004 NIP. 198406202011012002