FORM LAPORAN BULANAN POKJANAL POSYANDU

TINGKAT KECAMATAN

KECAMATAN : ....................... NAMA : .......................

POKJANAL /
PPJ
KABUPATEN/KOTA : ....................... NO. HP : .......................
BULAN : ....................... ALAMAT : .......................
TAHUN : .......................
I. KELEMBAGAAN
JUMLAH DESA/KELURAHAN :
JUMLAH POSYANDU :
SK POKJANAL POSYANDU KECAMATAN : ADA / TIDAK
SK POKJA DESA/KELURAHAN : ADA : ..........., TIDAK ADA : ...........
SK POSYANDU : ADA : ..........., TIDAK ADA : ...........
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI : 1. POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
ADA / TIDAK
2. POKJA DESA/KELURAHAN
ADA : ..........., TIDAK ADA : ...........
PENYUSUNAN PROGRAM PER 3 BULAN : REMBUG DESA
RAKOR
FORUM MASYARAKAT
KEBIJAKAN PIMPINAN
MONITORING EVALUASI
LAPORAN
LAINNYA ...........
PENYUSUNAN PROGRAM PER 6 BULAN : REMBUG DESA
RAKOR
FORUM MASYARAKAT
KEBIJAKAN PIMPINAN
MONITORING EVALUASI
LAPORAN
LAINNYA ...........
PENYUSUNAN PROGRAM PER 1 BULAN : LAPORAN
BUKU LAPORAN
RAKOR
LAINNYA ...........
JUMLAH KADER : UMUM :...........ORANG ..........%
TERLATIH :...........ORANG ..........%
JUMLAH :...........ORANG
KEHADIRAN KADER DI POSYANDU : UMUM :...........ORANG ..........%
TERLATIH :...........ORANG ..........%
JUMLAH :...........ORANG
KEHADIRAN PENGURUS DI POSYANDU : JUMLAH :...........ORANG ..........%
(DARI JUMLAH PENGURUS)
JUMLAH STRATA POSYANDU : PRATAMA : ........UNIT .........%
MADYA : ........UNIT .........%
PURNAMA : ........UNIT .........%
MANDIRI : ........UNIT .........%
II. SARANA DAN PRASARANA
BANGUNAN : 1. PERMANEN : ........UNIT .........%
2. BERPINDAH :
 (FASILITAS UMUM) ........UNIT .........%
(RUMAH WARGA) ........UNIT .........%
3. JUMLAH : ........UNIT
KELENGKAPAN ALAT POSYANDU : ALAT TIMBANG
ALAT UKUR LINGKAR KEPALA
ALAT UKUR TINGGI/PANJANG BADAN
ALAT PERAGA
OBAT-OBATAN
MATERI PENYULUHAN
LAINNYA ...........
SARANA PENDUKUNG PELAYANAN : TEMPAT CUCI TANGAN : ...........
TEMPAT BUANG AIR KECIL : ...........
LAINNYA ...........
III. KEGIATAN UTAMA
PELAKSANAAN RAKOR POKJANAL : ONLINE : ...................KALI
OFFLINE : ...................KALI
JUMLAH : ...................KALI
KEHADIRAN RAKOR POKJANAL : CAMAT
KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
UNSUR KESEHATAN
UNSUR KEMASYARAKATAN
UNSUR PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN
UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN
UNSUR KEMITRAAN
LAKI-LAKI : ...........ORANG ...........%
PEREMPUAN : ...........ORANG ...........%
JUMLAH : ...........ORANG
PERTEMUAN NON FORMAL : CAMAT
KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
UNSUR KESEHATAN
UNSUR KEMASYARAKATAN
UNSUR PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN
UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN
UNSUR KEMITRAAN
ONLINE : ..........KALI
OFFLINE : ..........KALI
JUMLAH : ..........KALI
BINA WILAYAH : CAMAT
KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
TP PKK KECAMATAN
POKJA POSYANDU DESA/ KELURAHAN
TP PKK DESA/KELURAHAN
UNSUR KESEHATAN
UNSUR KEMASYARAKATAN
UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN
KETUA DAN KADER POSYANDU
JUMLAH : ..........KALI
MONITORING DAN EVALUASI : CAMAT
KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
TP PKK KECAMATAN
POKJA POSYANDU DESA/ KELURAHAN
TP PKK DESA/KELURAHAN
UNSUR KESEHATAN

RECHECKING
LAPORAN POKJANAL
IV. DUKUNGAN DAN KEMITRAAN
LEMBAGA MITRA POSYANDU
BENTUK KERJASAMA KEMITRAAN
PRESTASI
INTEGRASI POSYANDU
INOVASI POSYANDU
BANTUAN PEMERINTAH
UNSUR KEMASYARAKATAN
UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN
KETUA DAN KADER POSYANDU
JUMLAH : ..........KALI
: CAMAT
KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
TP PKK KECAMATAN
POKJA POSYANDU DESA/ KELURAHAN
TP PKK DESA/KELURAHAN
UNSUR KESEHATAN
UNSUR KEMASYARAKATAN
UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN
KETUA DAN KADER POSYANDU
JUMLAH : ..........KALI
: BULANAN (TANGGAL : .............................)
3 BULAN (TANGGAL : .............................)
6 BULAN (TANGGAL : .............................)
TAHUNAN (TANGGAL : .............................)
: AKADEMISI
DUNIA USAHA
LSM
LEMBAGA KESEHATAN (RS, KLINIK, DLL)
MEDIA / PUBLIKASI
LAINNYA ...............
: BANTUAN KEUANGAN
BANTUAN TEKNIS
BANTUAN SARANA PRASARANA
BANTUAN PENINGKATAN KAPASITAS
BANTUAN LAINNYA ................
: TINGKAT DESA/KELURAHAN
TINGKAT KECAMATAN
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
TINGKAT PROVINSI
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL
: POS PAUD : ..............UNIT
TOGA : ..............UNIT
UP2K : ..............UNIT
DANA SEHAT : ..............UNIT
TRIBINA : ..............UNIT
DESA/KELURAHAN SIAGA : ..............UNIT
HATINYA PKK : ..............UNIT
POJOK BACA : ..............UNIT
BANK SAMPAH : ..............UNIT
LAINNYA ....................
: POSYANDU INKLUSI : ..............UNIT
SIP ONLINE : ..............UNIT
POSYANDU REMAJA : ..............UNIT
LAINNYA ....................
: BANTUAN PUSAT : ............POSYANDU
BANTUAN PROVINSI : ............POSYANDU
BANTUAN KAB/KOTA : ............POSYANDU
BANTUAN KECAMATAN : ............POSYANDU
BANTUAN DESA/KEL : ............POSYANDU

........., ........2021
Dibuat oleh,
Ketua Pokjanal.......
Nama