KUESIONER PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN

PELAKSANA LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

TAHUN

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI CATATAN

RIIL BOBOT TERTIMBANG PENILAI
A INDIKATOR MASUKAN
I INPUT
1 Dukungan kebijakan Pelaksanaan Lingkungan
bersih dan sehat
a. Desa/Kelurahan, Kec, Kab/Kota, Prop
b. Desa/Kelurahan, Kec, Kab/Kota
c. Desa/Kelurahan, Kec
d. Desa/Kelurahan
2 Dukungan dana dari pemerintah
a. Ada
b. Sudah diajukan belum terealisir
c. Baru rencana
d. Tidak ada
3 Dukungan masyarakat
a. Dana, material, tenaga
b. Dana, Material
c. Tenaga
d. Tidak ada
4 Mempunyai Pokja Kesling
a. Ada ditingkat Dasawisma, RT, RW,
Dusun/Lingkungan dan Desa/Kel
b. Ada ditingkat RT, RW, Dusun/Lingkungan dan
Desa/Kel
c. Ada ditingkat Dusun/Lingkungan dan Desa/Kel
d. Ada ditingkat Desa/Kelurahan
5 Jumlah Dasawisma yang aktif disbanding jlh yg ada
a. > 80 %
b. 60 – 80 %
c. 40 – 59 %
d. 10 – 39 %
6 Kader Kesling yang aktif
a. > 80 %
b. 60 – 80 %
c. 40 – 59 %
NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI CATATAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG PENILAI
 d. 10 – 39 %
7 Dukungan Kemitraan
a. Ada
b. Sudah penjajagan belum berhasil
c. Sedang direncanakan
d. Tidak ada
8 Media Pendukung
a. Buku pegangan Kader, Lembar Balik, Leaflet,
Poster
b. Buku pegangan Kader, Lembar Balik, Leaflet
c. Buku pegangan Kader, Lembar Balik
d. Buku pegangan Kader
JUMLAH NILAI
II PROSES
1 Perencanaan di bidang Kesling melibatkan
a. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
setempat, Praktisi UKM
b. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
setempat
c. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d. Tokoh Masyarakat
2 Pelaksanaan Kegiatan Kesling
a. Seluruh perencanaan kegiatan sudah
terlaksana
b. Baru dilaksanakan 75 %
c. Baru dilaksanakan 50 %
d. Baru dilaksanakan 25 %
3 Frekwensi Pembinaan satu tahun terakhir
a. 1 bulan sekali
b. 3 bulan sekali
c. 6 bulan sekali
d. 12 bulan sekali
4 Pemantauan dan Penilaian dilaksanakan oleh :
a. Petugas Kesling, Kader kesling dan unsur
masyarakat
b. Kader kesling dan unsur masyarakat
c. Unsur masyarakat
d. Tidak ada

JUMLAH NILAI

NO INDIKATOR NILAI RIIL NILAI NILAI CATATAN

BOBOT TERTIMBANG PENILAI
III OUTPUT
1 Presentasi Rumah Sehat
NO INDIKATOR NILAI RIIL NILAI NILAI CATATAN
BOBOT TERTIMBANG PENILAI
III OUTPUT
b. 60 – 79 %

c. 40 – 59 %

d. 20 – 39 %
2 Presentasi Keluarga yang menggunakan air bersih
b. > 80 %
c. 60 – 79 %
d. 40 – 59 %
e. 20 – 39 %
Presentasi Keluarga yang mempunyai jamban
3
keluarga
a. > 80 %

d. 60 – 79 %
e. 40 – 59 %
f. 20 – 39 %
4 Presentasi Keluarga yang mempunyai SPAL
a. > 80 %
b. 60 – 79 %
c. 40 – 59 %
d. 20 – 39 %
Presentasi Pemilahan dan Pemanfaatan sampah
5
keluarga
a. > 80 %
b. 60 – 79 %
c. 40 – 59 %
d. 20 – 39 %
6 Presentasi Kebersihan Jalan Lingkungan
a. > 80 %
b. 60 – 79 %
c. 40 – 59 %
d. 20 – 39 %
7 Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah Desa/Kelurahan
aliran air lancar tidak tergenang
b. Mencakup 50 % wilayah Desa/Kelurahan aliran
air lancar tidak tergenang
c. Mencakup 25 % wilayah Desa/Kelurahan aliran
air lancar tidak tergenang
d. Tidak ada drainase

NO INDIKATOR NILAI RIIL NILAI NILAI CATATAN

BOBOT TERTIMBANG PENILAI
Presentasi Tanam dan Pelihara Pohon untuk paru-
8
paru lingkungan
a. > 80 %
b. 60 – 79 %
NO INDIKATOR NILAI RIIL NILAI NILAI CATATAN
BOBOT TERTIMBANG PENILAI
c. 40 – 59 %
d. 20 – 39 %
9 Presentasi Angka Bebas Jentik
a. > 95 %
b. 80 – 95 %
c. 50 – 79 %
d. 25 – 49 %
 NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
23 Keterampilan kader dalam menyuluh agar Sampel Kader
sasaran mau datang ke Posyandu Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik
Penyampaian Materi, Penggunaan Media)
a. Cukup (Pengetahuan, Teknik Penyampaian
Materi)
a. Kurang (Pengetahuan)
a. Tidak bisa
Catatan: Melakukan penyuluhan CTPS pada PAUD tiap bulan dengan menggunakan alat CTPS Sederhana
(embel kran) yang dipinjamkan oleh kantor kelurahan.

24 Keterampilan kader dalam mengisi KMS Sampel Kader

Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Cara Mengisi,
Memotivasi Sasaran)
a. Cukup (Pengetahuan dan Cara Mengisi)
a. Kurang (Pengetahuan)
a. Tidak bisa
Catatan: