Pangkalan Lunang,tgl……………………

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan menjadi bakal Bapak Kepala Desa Pangkalan Lunang
Perangkat Desa
Desa Pangkalan Lunang penyaringan perangkat Desa
di-
Tempat.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengumuman tim seleksi penjaringan dan penyaringan bakal calon
perangkat Desa, Desa Pangkalan Lunang Kecamatan Kualuh Leidong Nomor :
01/TIMSEL/PL/2020 Tanggal 02 Juli 2020 tentang pengumuman pembukaan pendaftaran
bakal calon perangkat Desa.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya bermohon kepada bapak agar kiranya saya diterima sebagai perangkat
Desa Pangkalan Lunang, Kecamatan Kualuh Leidong, Kabupaten Labuhanbatu Utara,
dalam jabatanSekretaris Desa/Kasi/Kaur/Kepala Dusun....................(sebutkan jabatan
yang dilamar)
Sebagai bahan Pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, di atas kertas
bermaterai Rp.6.000;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yangdilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika, di atas kertas bermaterai Rp. 6.000;
d. Fotocopy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan terakhir
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari pejabat
yang berwenang;
e. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir, dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang;
f. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindakan pidana penjara paling singkat 5(lima) tahun, dibuat diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000;
g. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas;
h. Surat keterangan tidak menyalahgunakan narkotika dan obat-obatan terlarang
dari Rumah Sakit Umum Daerah Aekkanopan;
i. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Sektor setempat;
j. Surat izin dari atasan(bagi bakal calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil,
TNI, Polri, Pegawai BUMN / BUMD); kalau tidak ada surat izin atasan tidak perlu
dituliskan
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Desa tempat bertugas diatas
kertas bermaterai Rp. 6.000;
l. Surat pernyataan bakal calon tidak memberikan atau menjanjikan sesuatu
kepada pihak terkait, baik langsung maupun tidak langsung, dengan maksud
atau dalih apapun, untuk diangkat sebagai Perangkat Desa di atas kertas
bermaterai Rp. 6.000.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya yang bermohon

….........................................