……………………, …………….........

Perihal : Permohonan Lamaran Kepada

Calon Staf Perangkat Desa Yth. Kepala Desa Sumberejo
Kecamatan Ngawen Kab. Blora
di
SUMBEREJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat rumah :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar sebagai Staf Perangkat Desa
pada Kepala Seksi Pemerintahan Desa Sumberejo Kecamatan Ngawen Kabupaten
Blora.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi kartu tanda penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang;
b. surat pernyataan bermeterai cukup, yang berisi :
1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
4. sanggup untuk tidak terikat dan / atau bekerja pada instansi pemerintah/swasta
lainnya dengan jam kerja yang sama, apabila diangkat sebagai Staf Perangkat
Desa;
c. fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
d. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang;
e. fotokopi ijazah/sertifikat/surat tanda lulus dari lembaga yang mengadakan kursus
komputer;
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-

…………………......…
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat / Tanggal :
Lahir
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya :

1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

3. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

4. tidak terikat dan/atau bekerja pada instansi pemerintah/ swasta lainnya

dengan jam kerja yang sama;

Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat

Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

.………………… , ……….…………..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000

………………………….

*) coret yang tidak perlu.