Nanga pinoh, 17 november 2023

Kepada Yth.,
PT. Lucky Mom Indonesia

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Yuni safira
Tempat, tanggal Lahir Nanga pinoh, 21 januari 1995
Pendidikan/Jurusan SMK/Sederajat
Alamat Dusun Istana 2, desa baru
Nomor Telepon 085750285580

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai
berikut :

1. Pasfoto 4 x 6 berwarna (2 lembar).

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku.
3. Fotokopi Ijazah.
4. Fotokopi transkrip nilai akademik.
5. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000 yang sudah diisi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Ttd

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................

Pendidikan/Jurusan : ....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia untuk diangkat menjadi Tenaga Teknis sebagai .............................................;

2. Saya telah membaca dan memahami seluruh ketentuan yang terdapat di dalam Pengumuman,
Nomor : .............................Tahun 2019 tentang Lowongan Tenaga Teknis Dinas Pariwisata Kota
Yogyakarta Tahun 2019 dan bersedia mematuhi seluruh ketentuan yang terdapat di dalam
Pengumuman sebagaimana dimaksud;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS ASN / ASN, Calon Anggota TNI-Polri/Anggota TNI-Polri
dan tidak sedang terkait perjanjian / kontrak kerja dengan instansi lain pada tahun 2019 yang
dibuktikan dengan surat pernyataan;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS ASN/ASN, Calon Anggota Polri / Anggota TNI-Polri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
6. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan yang dibuktikan
dengan surat pernyataan;
7. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Aparatur Sipil Negara,
yang dibuktikan dengan surat pernyataan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka
saya berdeisa dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta, Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(.................................................)