KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

ANTASARI BANJARMASIN
UPT MA’HAD ALJAMI’AH
Jalan A. Yani Km. 4.5 Banjarmasin 70235 Telepon (0511) 3257627 Faksimili (0511) 3254344
e-mail: info@uin-antasari.ac.id website: www.uin.antasari.ac.id

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
NIM
Fakultas/Jurusan
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Lengkap/No. Hp
Nama Orang Tua/wali
Alamat Orang Tua/wali/No.Hp :
SURAT PERNYATAAN
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
.................................................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib asrama selama menjadi mahasantri/wati sebagai
berikut:
1. Menjadikan asrama sebagai satu-satunya tempat tinggal selama 1 [satu] semester;
2. Bersedia ditempatkan di kamar mana saja;
3. Menjaga keamanan, kebersihan dan keindahan asrama;
4. Mentaati peraturan-peraturan lainnya yang telah ditetapkan pada setiap asrama;
5. Menjaga etika terhadap pengelola, pengasuh, penghuni lainnya di dalam dan luar lingkungan asrama;
6. Sudah berada di asrama sebelum jam 18.00 dan 22.00;
7. Bersedia shalat berjamaah Magrib, Isya dan Subuh di mushalla asrama/masjid;
8. Bersedia mengikuti pembelajaran setelah shalat Maghrib, seperti:
a. Ta’lim al-Qur’an (Tahsin danTartil)
b. Tahfiz al-Qur’an (Juz 30)
c. Pengajian Keagamaan, Program Pengayaan dan Keterampilan Keagamaan lainnya
d. Pelatihan Akademik Ilmiah
9. Apabila berhenti di tengah pemondokan, maka uang asrama yang sudah disetor tidak dapat ditarik
kembali;
10. Menjaga barang-barang bawaan pribadi dan pengelola asrama tidak bertanggungjawab terhadap
kerusakan dan kehilangan barang-barang bawaan tersebut; dan
11. Bersedia dikeluarkan dari asrama jika melanggar peraturan dan tata tertib asrama.
Demikian surat pernyataan ini saya setujui untuk ditaati dan dilaksanakan sepenuhnya.
Banjarmasin, ......, ................. 2018
Tertanda,

Materai

6.000,-
(……Tanda tangan Mengenai materai...................)