KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN

UPT MA’HAD AL-JAMI’AH
Jalan A. Yani Km. 4.5 Banjarmasin 70235 Telepon (0511) 3257627 Faksimili (0511) 3254344
e-mail: info@uin-antasari.ac.id website: www.uin.antasari.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………......
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………...
Fakultas : …………………………………………………...........
Prodi : …………………………………………………….......
Alamat & No. HP (WA) : ………………………………………………………..
……………………………………………………….
Nama Ortu/Wali : ………………………………………………………..........
Alamat & No. HP (WA) Ortu : ……………………………………………………….
………………………………………………………

menyatakan bersedia mentaati semua peraturan dan tata tertib asrama selama menjadi
mahasantri/mahasantriwati, yang diantaranya adalah:

1. Menjadikan asrama sebagai satu-satunya tempat tinggal;

2. Wajib izin dengan musyrif/musyrifah atau murabbi/murabbiyah apabila pulang kampung atau
mengikuti kegiatan di luar ma’had;
3. Menjaga keamanan, kebersihan dan keindahan asrama;
4. Menjaga etika terhadap pengelola asrama, murabbi/murabbiyah, musyrif/musyrifah, dan
penghuni lainnya di dalam dan di luar lingkungan asrama;
5. Mahasantriwati wajib berada di asrama pada jam 18.00, setiap hari selama pemondokan;
6. Mengikuti semua kegiatan dan pembelajaran di asrama;
7. Tidak mengikuti kegiatan lain di luar program asrama yang berbenturan dengan jadwal
kegiatan asrama;
8. Menjaga dan bertanggungjawab sendiri terhadap barang-barang bawaan pribadi;
9. Apabila banyak meninggalkan kegiatan ma’had atau berhenti di tengah pemondokan (sesudah
pembukaan program asrama secara resmi), atau dikeluarkan dari asrama karena
melanggar peraturan, maka dianggap gagal dan harus mengikuti program asrama
berikutnya dengan membayar kembali biaya asrama.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya taati dan laksanakan sepenuhnya.

Banjarmasin,

Mengetahui Tertanda,

________________________ ________________________
Orangtua/Wali Calon Mahasantri/wati Calon Mahasantri/Mahasantriwati