FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Calon Peserta Didik

a. Nama Calon Peserta Didik : ………………………………………………………………………………

b. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………

2. NISN : ………………………………………………………………………………

3. NIK : ………………………………………………………………………………

4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

5. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………

6. Agama : ………………………………………………………………………………

7. Jumlah Saudara : ………………………………………………………………………………

8. Anak ke : ………………………………………………………………………………

9. Alamat Siswa : ………………………………………………………………………………

10. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………

11. Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………

12. Nomor HP / WA : ………………………………………………………………………………

B. DATA ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK

Keterangan
No. Ayah Ibu Wali
Orang Tua/Wali

1. Nama ………………………………. ……………………………….

Masih hidup/meninggal)* Masih hidup/meninggal)*
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Nomor Kartu Keluarga (KK)
4. Agama
5. Ijazah Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Penghasilan/Bulan
 Alamat Rumah
8.
(sesuai Kartu Keluarga)
9. No. HP

C. DATA BANTUAN PEMERINTAH (DIISI DAN DILAMPIRKAN)

1. Nomor Kartu Indonesia Pintar (Jika Ada)* : ……………………………………………………………

2. Nomor Kartu PKH (Jika Ada)* : ……………………………………………………………

3. Nomor KPS (Jika Ada)* : ……………………………………………………………

Mengetahui : Alas Barat, ……………………………………… 2023

Orang tua/Wali calon Peserta Didik Calon Peserta Didik,

(……………………………………………..) (……………………………………………..)

)* coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 ALAS BARAT KECAMATAN ALAS BARAT
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Setelah diterima di kelas VII (Tujuh), saya berjanji dengan sungguh - sungguh untuk :
1. Belajar dengan rajin untuk masa depanku
2. Hormat dan patuh terhadap orang tua guru dan pegawai baik di sekolah maupun di
luar sekolah
3. Rajin beribadah menurut ajaran agamaku
4. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sebagai seorang siswa seperti yang
tercantum dalam JANJI SISWA
5. Mematuhi tata tertib siswa dan Semua peraturan sekolah yang berlaku
6. Sanggup diberikan sanksi atas pelanggaran yang kami perbuat berupa :
a. Teguran
b. Peringatan
c. Skorsing
d. Mengundurkan diri secara sukarela dari sekolah setelah melalui proses
penegakan disiplin sekolah yang adil dan bermartabat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan Sebenar-benarnya
dengan penuh tanggung jawab dan diketahui oleh orang tua saya.

Alas Barat, ……………………………. 2023

Calon Peserta Didik,

(……………………………………………)

Mengetahui:
Kepala SMP Negeri 3 Alas Barat Orang tua/Wali Calon Peserta Didik,
Kecamatan Alas Barat,

(……………………………………………) (……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 ALAS BARAT KECAMATAN ALAS BARAT
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun
bahwa Apabila anak saya tersebut di atas diterima sebagai peserta didik SMP Negeri 3 Alas
Barat Kecamatan Alas Barat maka Saya bersedia dan sanggup:
1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu,
prestasi, dan budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai visi dan misi
sekolah.
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib bagi peserta didik diantaranya TIDAK
TERLIBAT NARKOBA, MIRAS, ROKOK, PERKELAHIAN, PENCURIAN, PERJUDIAN, DAN
SEJENISNYA, BERPAKAIAN RAPI DAN SOPAN SESUAI KETENTUAN SEKOLAH, serta
bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan di sekolah.
3. Ikut bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kedisiplinan sekolah khususnya anak
tidak terlambat datang/masuk sekolah.
4. Memantau dan turut bertanggung jawab terhadap semua kegiatan anak tersebut
khususnya pada kegiatan anak di luar sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan Sebenar-benarnya.

Alas Barat, ……………………………. 2023

Kepala SMP Negeri 3 Alas Barat Orang tua/Wali Calon Peserta Didik,
Kecamatan Alas Barat,

(……………………………………………) (……………………………………………)