a. Keterangan Anak :
1. Nama Lengkap : ……………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
5. Agama : …………………………………………….
6. Alamat : …………………………………………….
c. Di Terima di Sekolah :
1. Tanggal / Bulan : ……………………………………………….
2. Tahun Ajaran : ………………………………………………
Baroko, ……………………2023
Persyaratan :