KESISWAAN

Kesiswaan merupakan program yang berkenaan dengan pembinan siswa.

Kegiatan kesiswaan meliputi Penerimaan siswa baru, pembinaan kegiatan ekstra
kurikuler, Bimbingan konseling dan Bimbingan karir. Program kesiswaan
dikendalikan oleh Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan.
Semua jenis kegiatan kesiswaan dilaksanakan sesuai dengan Prosedur
Operasional Standar / Instruksi kerja yang telah ditetapkan terlebih dahulu.

A. PENERIMAAN SISWA BARU

1. Kepanitiaan

SATUAN TUGAS
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB)
TAHUN DIKLAT ……………

1. Penanggung Jawab :
2. K e t u a :
3. Sekretaris :
4. Bendahara :
5. Seksi – seksi :
5.1 Seksi Kesekretariatan :
5.2 Seksi Umum :
5.3 Seksi Perlengkapan :
5.4 Seksi Masa Orientasi Siswa :

.........., …………..201...
Kepala Sekolah,
2. Analisis Daya Tampung.

3. Promosi

4. Perangkat Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
Pas photo

Ukuran
I. Identitas
Nama : 3 x 4 cm
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

II. Indentitas Orang Tua/ Wali

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telp/ Hp :

III. Indentitas Sekolah Asal

Nama Sekolah :
Alamat & No. Telp :
Rangking SLTP :
Rata-rata NEM :

IV. Nilai NEM SLTP

Mata Pelajaran Nilai Keterangan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Jumalah
V. Program Keahlian

1. Akuntansi
2. Perbankan
3. Teknik Komputer Jaringan
4. Multimedia
5. Otomotif Sepeda Motor
6. Kearsipan Perkantoran
7. Teknik Alat Berat

VI. Syarat Pendaftaran

1. SKHUN Asli
2. Foto Kopy Ijazah
3. Foto copy SKHUN 2 lembar
4. Photo Warna 3 x 4 (4 lembar)
5. Phota warna 2 x 3 (3 lembar)

VII. Ekstrakurikkuler

1. Basket
2. Volley
3. Futsal
4. IT Guard
5. Japan Study Club
6. Media Center
7. Rohis
8. Teater
9. PMR
10. Pik-R

Panitia PSB ............, ...........................201...

........................................................ ..........................................................
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pas photo

Nama Lengkap : …………………………………………………….
Ukuran
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………….
3 x 4 cm
Agama : …………………………………………………….
Nomor pendaftaran : …………………………………………………….
Diterima di kelas / jurusan : …………………………………………………….

Nama orang tua : …………………………………………………….

Pekerjaan orang tua : …………………………………………………….
Agama orang tua : …………………………………………………….
Alamat orang tua : …………………………………………………….

Nama wali : …………………………………………………….

Pekerjaan wali : …………………………………………………….
Hubungan keluarga dengan wali: …………………………………………………….
Alamat wali : …………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN

Bahwa saya selama menjadi siswa SMK Putra Bangsa Bontang, saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat,
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah,
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala, termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah,
4. Akan mengikuti pendidikan agama : ………………………………………………
5. Belum menikah dan bersedia tidak menikah selama menjalani pendidikan di sekolah,
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya ( dikeluarkan dari sekolah ).
7 Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
oleh orang tua / wali saya.

Mengetahui, .........., ……….......201...

Orang tua / wali siswa* Yang membuat pernyataan

nama jelas nama jelas

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA SMK ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :……………………………………………………

2. Orang tua/wali dari :……………………………………………………
3. Alamat :……………………………………………………
:……………………………………………………
4. Pekerjaan :……………………………………………………
5. Agama :……………………………………………………
6. Hubungan keluarga siswa :……………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN bahwa saya sebagai orang
tua/wali………………………………… menyetujui untuk mengikuti program pembelajaran di SMK ………….
(kurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler).
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
……….., …………………………201…
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 3000,-

________________
Nama terang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN ORANG TUA/WALI SISWA

SMK …………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :……………………………………………………

2. Orang tua/wali dari :……………………………………………………
3. Alamat :……………………………………………………
:……………………………………………………
4. Pekerjaan :……………………………………………………
5. Agama :……………………………………………………
6. Hubungan keluarga siswa :……………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN bahwa saya sebagai orang
tua/wali………………………………… menyanggupi semua pembayaran administrasi sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
…………, …………………………201…
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 3000,- ______________________________
Nama terang
 BIODATA SISWA

Mohon diisi dengan lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan.

A. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ……………………………………………………
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………
3. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan
6. Jumlah Saudara : a. Kandung ….. orang b. Tiri …..orang c. Angkat .....orang
7. Keterangan Tempat Tinggal
a. Alamat Asal : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
b. Alamat di Bontang: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
c. Tinggal Dengan : orang tua / saudara / menumpang / kost / asrama.*
d. Jarak Tempat Tinggal ke SMK Putra Bangsa ……. Km

B. DATA PENDIDIKAN
1. Riwayat Pendidikan
a. SD/MI : …………………………………………………………………...
b. SMP/MTs : …………………………………………………………………..
c. Lain-lain : …………………………………………………………………..
2. Beasiswa : Pernah/tidak pernah * : Sumber Beasiswa : ………………..
Tahun ……………………

C. KEADAAN JASMANI
1. Tinggi Badan …… cm Berat Badan …….Kg
2. Golongan Darah ………………
3. Penyakit yang Pernah di derita : …………………………………………………………..

D. DATA ORANG TUA/WALI SISWA

1. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………… (kandung/tiri/angkat)
b. Ibu : …………………………………… (kandung/tiri/angkat)
2. Umur (Tahun 2009) : Ayah ………………… Ibu…………………………. *
3. Pendidikan Terakhitr : Ayah ………………… Ibu …………………………..
4. Pekerjaan : Ayah ………………… Ibu …………………………..
5. Penghasilan /bulan : Ayah ………………… Ibu …………………………..
6. Nama Wali Siswa : Laki-laki ………………… Perempuan …………………
E. LAIN-LAIN
1. Alasan Utama Masuk SMK Putra Bangsa
Tidak diterima di sekolah lain
Sesuai dengan minat dan bakat
Disuruh Orang Tua
Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
2. Catatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

…………., ……………………201…
Yang Mengisi Data

LEMBAR KENDALI PENGAMBILAN FORMULIR

SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU
SMK ……………………………….

NO NAMA CALON ASAL SEKOLAH TANDA TANGAN KETERANGAN

         

         

         

         
 Verifikasi Perangkat Pendaftaran

Program Keahlian : ................................

Mata Pelajaran : ................................
No Aspek Verifikasi Keterangan
1 2 3
1
2
3
4
5
6
Catatan :

Keterangan :
1. Kolom aspek diisi aspek yang diverifikasi Entikong,………………..
2. Kolom verivikasi ( 1,2,3 ) = verivikasi ke....., Waka.Kurikulum
diisi √ = sesuai, x = tidak sesuai
0 = tidak diperlukan ……………………………..
3. Kolom keterangan diisi saran perbaikan NIP :

5. Perangkat Seleksi

HASIL TES FISIK DAN CACAT TUBUH

SISWA BARU TAHUN AJARAN ........../.............
6.

Berat Tinggi Buta Warna

Asal
No Nama L/P Badan Badan ket
Sekolah Ya Tidak
(kg) (cm)
 JURNAL RANGKING PSB TAHUN AJARAN ............./...............

No Nama L/P Asal sekolah Rata-rata nilai Ket

UAN

Verifikasi Perangkat Seleksi

Program Keahlian : ................................

Mata Pelajaran :.................................
No Aspek Verifikasi Keterangan
1 2 3
1
2
3
4
5
6
Catatan : Entikong,………………..
Waka.Kurikulum

Keterangan : ……………………………..
4. Kolom aspek diisi aspek yang diverifikasi NIP :
5. Kolom verivikasi ( 1,2,3 ) = verivikasi ke.....,
diisi √ = sesuai, x = tidak sesuai
0 = tidak diperlukan
6. Kolom keterangan diisi saran perbaikan
7. Perangkat daftar Ulang

DAFTAR ULANG CALON SISWA BARU

SMK ........................TAHUN AJARAN ....../.......

NO NO. Nama Calon L/P Asal Sekolah Nama Pekerjaan Tgl. TTD
pendaftaran Siswa Orang Orang Tua/ Daftra
Tua/ wali Wali ulang

BUKTI PENERIMAAN KARTU PENDAFTARAN PSB

TAHUN AJARAN ................../.................

No Nama L/P Asal Sekolah No.Pendaftaran TTD ket

 Verifikasi Perangkat Daftar Ulang

Program Keahlian : ................................

Mata Pelajaran :.................................
No Aspek Verifikasi Keterangan
1 2 3
1
2
3
4
5
6
Catatan : Entikong,………………..
Waka.Kurikulum

Keterangan : ……………………………..
7. Kolom aspek diisi aspek yang diverifikasi NIP :
8. Kolom verivikasi ( 1,2,3 ) = verivikasi ke.....,
diisi √ = sesuai, x = tidak sesuai
0 = tidak diperlukan
9. Kolom keterangan diisi saran perbaikan

8. Perangkat Pembinaan Masa Orientasi

Verifikasi Program Masa Orientasi

Program Keahlian : ................................

Mata Pelajaran :.................................
No Aspek Verifikasi Keterangan
1 2 3
1
2
3
4
5
6
Catatan : Entikong,………………..
Waka.Kurikulum

Keterangan : ……………………………..
10. Kolom aspek diisi aspek yang diverifikasi NIP :
11. Kolom verivikasi ( 1,2,3 ) = verivikasi ke.....,
diisi √ = sesuai, x = tidak sesuai
 0 = tidak diperlukan
12. Kolom keterangan diisi saran perbaikan

B. EKSTRA KURIKULER

1. Perencanaan

PROGRAM KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NO Program Uraian Kegiatan Kriteria WAKTU PENCAPAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2.
Menyetujui Entikong,………………..
3.
WaKa.Kesiswaan
4.
Ka.Sekolah

1). Daftar Kegiatan Ekstra Kurikuler

No Kelompok Kegiatan Sasaran/target Pembimbing

Menyetujui……………….. Entikong,………………..
Waka. Kesiswaan Penanggung jawab

…………………………….. ……………………………..
NIP : NIP :
 2). Daftar Peserta Kegiatan Ekstrakurikuler

Tahun ajaran :

Kelompok Kegiatan :

Pembimbing :

No Nama Peserta No.Induk Kelas Keterangan

siswa

Menyetujui……………….. Entikong,………………..
Waka. Kesiswaan Penanggung jawab

…………………………….. ……………………………..
NIP : NIP :

3). Jadwal Kegiatan Ekstrakurikuler

4). Kesanggupan Membimbing

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No TLP :
Pekerjaan :
Menyatakan sanggup membimbing untuk kegiatan:

1 ……………………………………
2 ……………………………………
3 ……………………………………

Tahun Ajaran :
Semester :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Entikong,………………..
Pembimbing ek-kul

……………………………..
NIP :
 5). Matrik Kompetensi Pengajar

LOGO SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 ENTIKONG

Nomor Dokumen
FORMULIR MATRIK KOMPETENSI PEMBIMBING
F 6.2.1
Nama :
Jabatan : Pembimbimbing Bela diri (contoh)
Nilai
No Aspek Kompetensi Kompetensi yang dibutuhkan Kompetensi yang dimiliki
Kesesuaian
2 3 4 5
1. Pendidikan Formal
(Education)
2. Pendidikan in/non  
formal(Training)
3. Keterampilan (skill)  
4. Pengalaman (Experience)  

Jumlah nilai
Tingkat Kesesuaian :
Sesuai Tidak Sesuai
Keterangan : Kepala Sekolah
Nilai kesesuaian : 1=kurang, 2= Sesuai 3= Lebih
Tingkat kesesuaian: Sesuai jika jumlah nilai  6, tidak sesuai jika jumlah nilai  6 Drs. THOMAS,
NIP.
6). Curiculum Vitae
CURICULUM VITAE
PEMBIMBING EKTRAKURIKULER

1. Nama : ……………………………………………………………………………

2. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………

3. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………………………

5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

6. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

10. Alamat Kerja : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

11. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………

12. Diklat yang pernah diikuti :

a Jenis Diklat Penyelenggara Lama Tahun

e
14. Prestasi kerja/pengalaman : …………………………………………………………………………
kerja

A. Mengajar : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

B. Prestasi : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

E. Pengabdian Masyarakt : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Catatan : Curiculum vitae Dapat dibuat lebih lengkap

Entikong, .....................
yang membuat,
5. Pelaksanaan

1). Absensi (Siswa & Guru )

DAFTAR HADIR SISWA

Program Keahlian :
Tahun Ajaran :
Semester :
Kelas :
Hari/Tanggal :
No Nama Siswa Jam ke.. Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Total Hadir
Paraf pengajar
Keterangan: Isi kolom1-8 √ = hadir Entikong,………………..
x =tidak hadir Ka. Prog.Keahlian

……………………………..
NIP :

DAFTAR HADIR PEMBIMBIMBING

Program Keahlian :
Tahun Ajaran :
Semester :
Kelas :
Hari/Tanggal :
No Nama Golongan Tanda tangan

Entikong,………………..

Ka.Prog.Keahlian
2). Jurnal Kegiatan Ekstrakurikuler

JURNAL KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

Kelompok Kegiatan :
Tahun Ajaran :
Semester :

No TGL Jenis Ketercapaian Nama Paraf

kegiatan Sasaran/target Pembimbing Pembimbing Ketua
kelompok

Entikong,………………..
Ka.Prog.Keahlian

……………………………..
NIP :
6. Pemantauan,penilaian dan pengukuran

1). Pemantauan Kegiatan Ekstrakurikuler

FORM PEMANTAUAN EKSTRAKURIKULER

Program Kegiatan : …………………………………
Tahun /Semester : …………………………………
:
:
:
No Objek Kesesuaian Paraf
Pemantauan ya tidak Pemantau Ka.Prodi
A Persiapan
1
2
3

B Pelaksanaan
Pembelajaran
1
2
3
C Evaluasi
Pembelajaran
1
2
3
CATATAN KETIDAK SESUAIAN

NO URAIAN CATATAN PARAF

Entikong, ……………………2010

pemantau
 2). Evaluasi / Penilaian

EVALUASI PELAKSANAAN EKSTRAKURIKULER

Isi pada kolom skor dengan tanda √ sesuai tingkat kepuasan yang ananda rasakan dan
tuliskan saran perbaikannya pada kotak dibawah. Identitas tidak perlu dicantumkan pada
perangkat penilaian ini.

Item Kegiatanan : …………………………………

Tahun /Semester : …………………………………

No Kriteria Skor
1 2 3 4 5
A Proses kegiatan
1 Informasi program kegiatan
2 Kesesuaian jadwal
3 Kegiatan Menarik dan bermanfaan
4 Kegiatan Menunjang prestasi
5 Kelengkapan fasilitas
B Pembimbing
1 Penguasan terhadap materi kegiatan
2 Memberi motivasi untuk berprestasi
3 Disiplin dan tegas
4 Penampilan
Keterangan : 1 = Sangat Kurang / Sangat kurang memuaskan
2 = Kurang / Kurang memuaskan
3 = Cukup / Cukup Memuaskan
4 = Baik / Memuaskan
5 = Sangat baik / Sangat memuaskan

Saran :

C. BP & BK
 DATA PRIBADI SISWA
A.Identitas Diri
1.Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………
2.Nama panggilan :………………………………………………………………………………………
3.Tempat tgl lahir :………………………………………………………………………………………
4.Urutan anak ke :………………………………………………………………………………………
5.Suku :………………………………………………………………………………………
6.Alamat/No hp :………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
7.Agama :………………………………………………………………………………………
8.Golongan darah :………………………………………………………………………………………
9.Sekolah asal (SMP)
a.Nama sekolah :………………………………………………………………………………………
b.Alamat :………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10.TB/BB :…………………………………..cm………………………………….kg
11.Hobi :………………………………………………………………………………………
12.Favorit :
a.warna :………………………………………………………………………………………
b.olahraga :………………………………………………………………………………
c.artis idola :………………………………...……………………………………………
13.Jarak dari rumah :...................................................................................
Ke sekolah
14.Kegiatan ekstra yang :....................................................................................
diikuti
B.Orangtua

Ayah Ibu
Nama
T.T.L
Agama
Pekerjaan
Suku
Alamat/ No Hp
Pendidikan
Penghasilan
per bulan

C.Wali
 Ayah Ibu
Nama
T.T.L
Agama
Pekerjaan
Suku
Alamat/ No Hp
Pendidikan
Penghasilan
per bulan

D.Saudara
1.Saudara kandung

No Nama Lengkap T.T.L Agama Pekerjaan Alamat Pendidikan

2.Saudara tiri

No Nama Lengkap T.T.L Agama Pekerjaan Alamat Pendidikan

3.Saudara angkat

No Nama Lengkap T.T.L Agama Pekerjaan Alamat Pendidikan

D.Tentang diri saya

1.Pernah kecelakaan : ya/tidak
 Kalau ya,sebutkan :……………………………………………………….
:………………………………………………………..
2.Pernah sakit keras : ya/tidak
Kalau ya,sebutkan :………………………………………………………..
:………………………………………………………..
3.Uang saku tiap hari :...........................................................
4.Berangkat ke sekolah : ...........................................................
5.Sifat-sifat saya
Sifat baik saya Sifat jelek saya
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

4.Pelajaran

No Pelajaran yang disukai Pelajaran yang tidak disukai

1.
Alasannya: Alasannya:

2.
Alasannya: Alasannya:

3.
Alasannya: Alasannya:

5.Bapak/Ibu Guru

No Bapak/Ibu Guru yang disukai No Bapak/Ibu Guru yang tidak disukai

 1. 1.
Alasannya : Alasannya :

2. 2.
Alasannya : Alasannya :

3. 3.
Alasannya : Alasannya :

5.Pekerjaan/cita cita saya :………………………………………………………..

6.Motivasi saya sekolah disini : (ceritakan )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
7.Masalah dalam hidup saya saat ini (ceritakan) :
a.Ekonomi:----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b.Ayah :----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c.Ibu :---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

d.Kakak :-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

e.Adik:---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

e.Teman/Sahabat
:---------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
f.Pacar :-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------
g.Pelajaran:-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
8.Harapan :---------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

……………..,……………………..2011

( )
 ANEKDOT

1. Nama Siswa : ..........................................................

2. Kelas / Semester : ..........................................................
3. Aspek yang diamati : ..........................................................

TANGGAL PERISTIWA KOMENTAR

Pengamat :

Catatan/sararan untuk direkomendasikan kepada Wali Kelas/Guru BK dikelas :

1. Yang bersangkutan sebaiknya dipanggil untuk konseling
Tanggal .......................................................... Tempat ......................................................................
Hasil :
1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................

2. Solusi/nasehat/gagasan/action untuk yang bersangkutan

1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................

………….., ....................................................
Siswa/i Wali Kelas/Guru BK

...............................
NIP.
 CATATAN OBSERVASI

Nama Guru :
NIP :
Semester / Tahun Pelajaran :
Sekolah :

No. Hari / Tanggal Kelas Kegiatan yang dilaksanakan Keterangan

1. 2. 3. 4. 5.

……………….., ...........................................................
Observer,
 Data siswa yang bermasalah

I. Format bimbingan
1. Nama :
2. Kelas :
3. Agama :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Anak :
6. Tinggal bersama :

II. Masalah III. SUMBER MASALAH

1. Prestasi belajar kurang A. Diri Sendiri
2. Sering bolos/terlambat
1. Intelegensi rendah
3. Tidak konsentari dalam belajar
2. Bakat khusus rendah
4. Terlibat perkelahian
5. Pelanggaran tata tertib 3. Punya penyakit kronis
6. Tidak mengikuti salah satu pelajaran 4. Kurang motivasi belajar
7. Selalu gelisah 5. Sikap dan kebiasaan belajar
8. Tidak belajar dirumah kurang baik
9. Kesehatan B. Dari Luar Diri Sendiri
10. Butuhan/keperluan sekolah 1. Keluarga
11. Penggunaan waktu senggang
2. Saudara kandung
12. Hubungan dengan jenis lain
13. Penyesuaian diri dengan lingkungan 3. Teman sekolah/diluar sekolah
14. Ibadah 4. Guru
15. Kurang bimbingan 5. Masyarakat
16. Jurusan/penyaluran 6. ……………………………………………
17. Kesetabilan emosi 7. ……………………………………………

III. Diskripsi masalah ……………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

IV. Hasil penyuluhan 1. Memantau perkembangannya

1. Timbul pengarahan dini 2. Pertemuan kembali
2. timbul permasalahan tentang masalahnya
3. Referral
3. timbul kemauan untuk memperbaiki diri
4. ………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………

V. Catatan

……………..,…………………………………….
Pelaksana bimbingan
 SURAT PERJANJIAN SISWA/I

saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________________
NIT : ________________________________________________________________
Kelas/Jurusan : ________________________________________________________________

Dengan ini berjanji tidak akan mengulang perbuatan saya :

Jenis pelanggaran :
Uraian pelanggaran :
Score :

Apabila dikemudian hari, saya mengulagi perbuatan yang sama ataupun penggaran yang lain, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan tata tertib di sekolah menengah kejuruaan
(SMK ) Negeri 2 Bontang
Demikian surat perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, ……………………………………………

Mengetahui Wali Kelas……………. Siswa/i,

NIP.
Waka Kesiswaan, Guru BK,

………………………
NIP. NIP.
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

No : ...................... Kelas : ..............

Identitas :
1. Nama Siswa : ....................................................................................................
2. Nama Orang Tua / Wali : ....................................................................................................
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ....................................................................................................
4. Alamat : ....................................................................................................
5. No. Telp / HP : ....................................................................................................

Tujuan Home
Visit : ................................................................................
........................................................................................................................
Hasil
Interviu : .............................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................
Kesimpulan : ...................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................

…………………….., ...................................................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru BK Guru yang bersangkutan

NIP. NIP. NIP.