KOP SURAT SD

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

wajib diisi
BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU SD

1. Nama :…………………………………………………………..................
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..................
3. Jenis Kelamin : L/P*)
4.
5. Agama : …………………………………………………………..................
6. Asal sekolah (jika berasal dari TK/PAUD) : ………………………………………………..................
7. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………..................
: …………………………………………………………..................
8. Anak ke- : …………………............dari…………………………………......
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah kandung/Wali : …………………………………………………………..................
1) Nama : …………………………………………………………..................
2) Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..................
3) Agama : …………………………………………………………..................
4) Pendidikan : …………………………………………………………..................
5) Pekerjaan : …………………………………………………………..................
6) Nomor telp/HP : …………………………………………………………..................
7) Pendapatan perbulan : …………………………………………………………..................
2. Ibu kandung/Wali
1) Nama : …………………………………………………………..................
2) Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..................
3) Agama : …………………………………………………………..................
4) Pendidikan : …………………………………………………………..................
5) Pekerjaan : …………………………………………………………..................
6) Nomor telp/HP :
…………………………………………………………..................
7) Pendapatan perbulan : …………………………………………………………..................
3. Keikutsertaan sebagai PKH/KPS : Ya/Tidak*) Jika ya Nomor………………………………………

…………………,……………..2019
*) coret yang tidak perlu Nama Pendaftar
Wajib melampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga
2. Fotocopy Akte Kelahiran ………………………………………
3. Foto copy PKH/KPS
Nama Orang Tua/Wali
4. Pas photo 3x4 =2 lbr

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DARI CALON PESERTA DIDIK*)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali*) :
………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Orang tua/wali*) :
………………………………………………………………………
3. Alamat Orang Tua/ Wali*) :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………………
5. Nama peserta didik :
………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
7. Diterima di kelas :
………………………………………………………………………
8. Hubungan keluarga dengan calon Peserta Didik :
…………………………………………………...........

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua/Wali*) dari peserta didik bernama ..................................................…….

Kelas ............................................Sekolah ..............................................................................…….
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi pelaksanaan peraturan dan tata tertib yang berlaku di sekolah, termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS, dan kegiatan Hari hari Pertama Masuk Sekolah
3. Apabila Peserta Didik dimaksud tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya siap
menerima sanksi yang diberikan kepada peserta didik tersebut yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan kepada saya.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

..............................................2019
Yang Mebuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Peserta Didik

_______________________
*) Coret yang tidak perlu