BERITA ACARA

ASESMEN SUMATIF SATUAN PENDIDIKAN (ASSP)

SD MELATI INDONESIA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Pada hari ini …………. tanggal ............. bulan ......................... tahun dua ribu dua puluh tiga
a. Telah diselenggarakan Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan dari Pukul ......................... WIB Sampai
dengan pukul ......................... WIB.
Pada Sekolah : ................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

b. Telah dibuka Sampul Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan untuk Mata

Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar
Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir
sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan
tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan **)
.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :
1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : ................................

Nama : ................................ Nama : ................................

NIP. : ................................ NIP. : ................................

* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ASSP