BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN SAS
SDN 1 RAJAMANDALAKULON
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ......................... tanggal ....................... bulan ......................... tahun ………………..
a. Telah diselenggarakan Sumatif Akhir Semester (SAS) dari Pukul ......................... WIB Sampai dengan
pukul ......................... WIB.
Pada Madrasah : ................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
…………………,…………………,…………………,…………………,
............................,............................,............................,............................,
Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
b. Telah dibuka Sampul Sumatif Akhir Semester (SAS) untuk Mata
Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar
Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir
sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Sumatif Akhir Semester (SAS) tersebut
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Sumatif Akhir Semester(SAS) **)
.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :
1. Tanda Tangan : ................................ . Tanda Tangan : ................................
Nama : ................................ Nama : ................................
NIP. : ................................ NIP. : ................................
* Diisi dengan Tema/ Mata Pelajaran pada waktu itu
** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT)