MADRASAH ALIYAH AL IMAM

STATUS : TERAKREDITASI B
NSM : 131 235 110 0 02
GRUJUGAN LOR - JAMBESARI D.S. - BONDOWOSO
Sekretariat : Jl. KH. Imamuddin PO. BOX. 39 No. 14 Kode Pos : 68261 ' 082331572929
E E-mail : madrasah.aliyah.alimam@gmail.com

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN (PAT) GENAP MA AL IMAM
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ......................... tanggal ....................... bulan ......................... tahun ………………..
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Ganjil dari Pukul ......................... WIB Sampai
dengan pukul ......................... WIB.
Pada Madrasah : ................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
b. Telah dibuka Sampul Penilaian Akhir Tahun (PAT) untuk Tema/ Mata
Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar
Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir
sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Penilaian Akhir Tahun (PAT) tersebut
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) **)
.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :
1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : ................................

Nama : ................................ Nama : ................................

NIP. : ................................ NIP. : ................................

* Diisi dengan Tema/ Mata Pelajaran pada waktu itu

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT) ganjil