Anda di halaman 1dari 1

Sekretariat

Kantor Desa Tamansari


Jalan Pinang Gading RT RW
Telp. Mangatas Siregar (081563436078) / Yusman Sunarya (085864758291)

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA


DALAM RANGKA MENYAMBUT TAHUN BARU ISLAM
1 MUHARAM 1441 H

Keterangan Lomba No. Pendaftaran :


Jenis Perlombaan : Jenis Lomba : A1/A2/A3
Waktu Pelaksanaan : Sabtu 31 Agustus 2019 Ket : A1 (Tahfidz Qur’an)
A2 (Qiroat Qur’an)
Tempat Pelaksanaan : Ekowisata Situ Cisuba, Desa Tamansari A3 (Pidato)

Data Peserta

Nama lengkap : ..............................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ............................................................................................ (.......tahun)

Jenis kselamin : Laki-Laki/ Perempuan (pilih salah satu)

Alamat : 1. Kampung : ......................................................................................

2. RT/RW : ......................................................................................

3. Kedusunan : ......................................................................................

Telepon/HP : ..............................................................................................................

Ket : * Tulis nama lengkap dengan hurup cetak (kapital)


** Coret yang tidak perlu
Lembar ini untuk panitia
....................Potong disini..................

.....................Potong disini.................

LEMBAR TANDA BUKTI


PESERTA LOMBA No. Pendaftaran :
Jenis Lomba : A1/A2/A3
Ket : A1 (Tahfidz Qur’an)
A2 (Qiroat Qur’an)
Waktu Pelaksanaan : Sabtu 31 Agustus 2019 A3 (Pidato)
Tempat Pelaksanaan : Ekowisata Situ Cisuba, Desa Tamansari
Nama lengkap : ...........................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ...........................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

*Lembar ini untuk peserta

Anda mungkin juga menyukai