XEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Monginsidi Nomor 3 Sidoerjo 812t8
Telepon (031) 8921230, E-mail: kabsidoarjo.g$gmaiI.pa.id

Nomor : B-/ /Kk.13.10.3/PP.00.7/07/2021 19 Juli 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 19 (sembilan belas) lembar
Perihal : Revisi Pendaftaran dan
Perpanjangan Piagam Pendirian
LPQ

Yth.
1. Kepala Kantor Urusan Agama ( KUA )
2. Kepala Lembaga Pendidikan aI-Qur’an **
Se Kabupaten Sidoarjo

Tempat

Merevisi surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoalo Nomor B-

537/Kk.13.10.3/PP.00.7/04/2021 tanggal 26 A fll 2021 perihal pemberitahuan
pendaftaran penyelenggaraan dan perpanjangan izin operasional lembaga
keagamaan, berikut kami sampaikan persyaratan pendaftaran lembaga pendidikan
aI-Qur’an dan perpanjangan piagam pendirian lembaga pendidikan aI-Qur’an.
Demikian surat ini disampaikan untuk dijadikan pedoman.
SYARAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QUR’AN
 Syarat Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

1. Surat permohonan pendaftaran lembaga pendidikan al-Qur’an ditujukan kepada

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoarjo dengan mengetahui dan
tanda tangan Kepala KUA setempat
2. Profil Lembaga :
A. Identitas Lembaga
B. Struktur Organisasi Yayasan / Pengelola
C. Struktur Organisasi Lembaga
D. Data Pendidik dan tenaga Kependidikan (melampirkan foto copy syahadah /
sertifikat kompetensi guru al-Qur’an bagi yang memiliki)
E. Data Santri ( minimal 15 Santri )
F. Sarana dan Prasarana
3. Kurikulum Lembaga ( sesuai dengan metode masing-masing )
4. Program Kerja ( 1 tahun )
5. Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja ( 1 tahun )
6. Surat Pernyataan Tentang Kesediaan Untuk di Bina Oleh Kankemenag Kab.
Sidoarjo
7. Surat Keterangan Domisili dari Desa ( dengan keterangan minimal sudah
melakukan proses pembelajaran selama 1 tahun ).
8. Foto Copy :
A. Akte Notaris
B. SK Kemenkumham (jika tidak punya Kemenkumham, menyertakan surat
keterangan dan foto copy Kemenkumham yayasan/organisasi yang
menaungi).
C. KTP Pengurus
D. KTP Kepala, Guru dan Tenaga Kependidikan
E. NPWP Lembaga (jika ada)
9. Dokumentasi :
A. Kegiatan Pembelajaran
B. Sarana dan prasarana.

Catatan : Pada saat di survey, harus tersedia kelengkapan administrasi

lembaga ( buku induk, Absensi, dsb )
Contoh Surat Permohonan Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an (LPQ)

KOP LEMBAGA CALON PENYELENGGARA

Nomor :................................................................................................................ 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga TPQ BI’RUL ULUM

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Sidoarjo

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. MISBAHUL MUNIR
NIK : 351516 …………..
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala TPQ BI’RUL ULUM
Alamat : RT.01 RW. 02 Gemurung Gedangan Sidoarjo

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang

diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama Calon Lembaga : TPQ BI’RUL ULUM
Alamat Calon Lembaga : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung
Gedangan Nama Yayaysan/Organisasi penyelenggara : BI’RUL ULUM
Alamat Yayaysan/Organisasi penyelenggara : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
Nomor Akte Notaris : Anna Maria, SH.,M.Kn. No. 1 tanggal 8 Desember 2016

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkanya proposal ini kami sampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Mengetahui
Kepala KUA ……………………….. Kepala ..........................

Ttd & stampel Ttd & stempel

.......................................... ………………………………………..
 Format Formulir Pendaftaran LPQ

No Data Uraian

1 Nama Calon LPQ TPQ BI’RUL ULUM

2 Alamat Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan

3 Nama Kontak H. Misbahul Munir

4 Telepon Kontak 0838 ……………………..

5 Email Kontak tpqbirululum@gmail.com

NO Dokumen Kelengkapan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan √
2 Profil Lembaga
√
3 Kurikulum Lembaga √
4 Program Kerja
√
5 Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja √
6 Surat Pernyataan Kesediaan dibina Oleh
√
Kemenag. Kab. Sidoarjo
7 Surat Keterangan Domisili dari Desa
√
8 Foto Copy

a. Akta Notaris
√
b. SK Kemenkumham √
c. KTP Pengurus
√
d. KTP Kepala, Guru, Tenaga
√
Kemendidikan
e. NPWP ( jika ada )
√
9 Dokumentasi

a. Kegiatan Pembelajaran
√
b. Sarana Prasarana
√

Kepala ..........................

Ttd & stampel

..........................................
Contoh Format Profil Lembaga

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenis Satuan Pendidikan : PAUD Al-Qur’an / TPQ / TQA / RTQ
2) Nama Lembaga : TPQ BI’RUL ULUM
3) Alamat Lembaga : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
4) Provinsi : Jawa Timur
5) Kabupaten : Sidoarjo
6) Kecamatan : Gedangan
7) Desa/ kelurahan : Gemurung
8) RT/ RW atau jalan : 01 / 02
9) Kode pos 61254
10) Email : tpqbirululum@gmail.com
11) Nama Kepala : H. Misbahul Munir
12) No kontak : 0838 …………….
13) Lembaga pembina : Qiroaty
14) Metode pembelajaran : Qiroaty

b. Organisasi/Yayasan Pengelola LPQ

(bagi yang menginduk, yang dicantumkan adalah struktur organisasi/yayasan yang
menaungi)
1) Nama : Yayasan BI’RUL ULUM Gemurung
2) Alamat : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kabupaten : Sidoarjo
5) Kecamatan : Gedangan
6) Desa/ kelurahan : Gemurung
7) RT/ RW atau jalan : 01 / 02
8) Nomor Akta Organisasi / Yayasan : Anna Maria, SH.,M.Kn. No. 1 tanggal 8 Desember
2016
9) NPWP : 44.840. ………………………
10)Struktur :

No. Nama Jabatan Alamat

1 ……………………………. Pembina ……………………………………………
2 ……………………………. Pembina ……………………………………………
3 ……………………………. Pengawas ……………………………………………
4 …………………………… Pengawas ……………………………………………
5 …………………………… Ketua ……………………………………………
6 …………………………… Sekretaris ……………………………………………
7 …………………………… Bendahara ……………………………………………
 c. Organisasi LPQ
1) Nama : TPQ BI’RUL ULUM
2) Alamat : .Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kabupaten : Sidoarjo
5) Kecamatan : Gedangan
6) Desa/ kelurahan : Gemurung
7) RT/ RW atau jalan : 01 / 02
8) NPWP : 41.560. ………………
9) Struktur

No. Nama Jabatan Alamat

1 ……………………………. Kepala …………………………………………..
2 ……………………………. Tata Usaha …………………………………………..
3 ……………………………. Wali kelas jilid 1 …………………………………………..
4 ……………………………. Wali Kelas jilid 2 …………………………………………..
5 ……………………………. dst …………………………………………..

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Tempat & Ket.

No Nama NIK Lulusan Jabatan
Tanggal Lahir
………………………… ……………………. …………………….. S-1 Kepala Bersyahadah

………………………… …………………… …………………….. dst dst dst

3. Data Santri

Tempat & Nama Alamat

No Nama NIK
Tanggal Lahir Orang Tua
1

5
4. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 9 5x5 Layak

Ruang Guru 1 3x3 Layak

Ruang Kepala 1 3x6 Layak

Ruang TU 1 3x3 Layak

Tempat Ibadah 1 12 x 8 Layak

Dst
Contoh Surat Pernyataan Kesediaan dibina oleh Kemenag. Kab. Sidoarjo.

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Jabatan : Kepala ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………..
Menyatakan untuk berkomitmen :
1. Bersedia untuk dibina oleh Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo.
2. Sanggup memenuhi data dan laporan yang diminta oleh Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Sidoarjo secara berkala.
3. Sanggup melakukan Updating Data Emis pada tiap semester.
Jika kemudian hari ternyata lembaga yang kami kelola melanggar komitmen
dalam surat pernyataan ini, maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin
operasional dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………. 2021
Kepala ………………….

Matrei 10.000

...........................................
Contoh Program Kerja

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA

PROGRAM KERJA

1. Kegiatan Harian : - Baca simak alqur’an ustadz / ustadzah

- Do’a bersama
- Materi penunjang
- Klasikal peraga
- Tugas menulis
- Materi individu
- Evaluasi

2. Kegiatan Mingguan : - Majlis Muallimil Qur’an (Ustadz / ustadzah)

3. Kegiatan Bulanan
4. Kegiatan Tahunan
Tingkat lembaga
: - Rapat rutin lembaga setiap bulan
-Majlis Muallimil Qur’an (ustadz / ustadzah)
Tingkat Kecamatan ( 1 bulan sekali )
- Majlis Muallimil Qur’an (ustadz /
ustadzah) Tingkat Kabupaten ( 3 bulan
sekali )
- Istighotsah dan rapat rutin wali
santri ( 3 bulan sekali )
: - PHBI
- Pondok Romadhon
- Ujian santri
- Khotaman

Kepala ……………………..

……………………………………

Catatan :
Menyesuaikan program kerja masing-masing lembaga
Contoh Anggaran Pendapatan dan Belanja

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2021 / 2022

I. Pemasukan

1. Dari Iuran Santri @ 30.000 x 216 santri x 12 bulan = Rp. 77.760. 000,-
2. Dari donatur 200.000 x 12 bulan = Rp. 2.400. 000,-
Jumlah = Rp. 80. 160.000,-

II. Pengeluaran

1. Bisyaroh Ustadz/ustadzah.Rp. 350.000,- x 15 orang x 12 bulan = Rp. 63.000.000,-

2. Pembayaran listrik Rp. 150.000 x 12 bulan = Rp. 1.800.000,-
3. ATK = Rp. 1.500.000,-
4. Alat-alat kebersihan = Rp. 1.000.000,-
5. Peraga Rp. 100.000,- x 9 ruang = Rp. 900.000,-
6. Pembinaan Rp. 300.000,- x 12 bulan = Rp. 3.600.000,-
7. Pertemuan rutin wali santri 400.000,- x 6 pertemuan = Rp. 2.400.000,-
8. Perawatan sarana dan prasarana = Rp. 4.000.000,-
Jumlah = Rp. 78.200.000,-

III. Rekapitulasi

1. Pemasukan = Rp. 80.160.000,-

2. Pengeluaran = Rp. 78.200.000,-
Saldo = Rp. 1.960.000,-

………………………….. 2021
TPQ …………………
Kepala Bendahara

……………………………… ………………………………..

Catatan :
Menyesuaikan anggaran pendapatan dan belanja masing-masing lembaga
Contoh Surat Keterangan Domisili Lembaga

Kop Desa

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Tempat / tgl lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa/ Lurah................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Lembaga tersebut benar-benar berdomisili pada alamat tersebut diatas dan telah melaksanakan
proses pembelajaran al-Qur’an selama 2 tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………………2021

Kepala Desa / Lurah ……………………

...............................................................
 SYARAT PERMOHONAN
PERPANJANGAN PIAGAM PENDIRIAN
LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QUR’AN
 Syarat Permohonan Perpanjangan
Piagam Pendirian Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

1. Surat permohonan perpanjangan piagam pendirian lembaga pendidikan al-

Qur’an ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoarjo
dengan mengetahui dan tanda tangan Kepala KUA setempat
2. Profil Lembaga :
A. Identitas Lembaga
B. Struktur Organisasi Yayasan / Pengelola
C. Struktur Organisasi Lembaga
D. Data Pendidik dan tenaga Kependidikan (melampirkan foto copy syahadah /
sertifikat kompetensi guru al-Qur’an bagi yang memiliki)
E. Data Santri ( minimal 15 Santri )
F. Sarana dan Prasarana
3. Kurikulum Lembaga ( sesuai dengan metode masing-masing )
4. Program Kerja ( 1 tahun )
5. Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja ( 1 tahun )
6. Surat Pernyataan Tentang Kesediaan Untuk di Bina Oleh Kankemenag Kab.
Sidoarjo
7. Foto Copy :
A. Piagam Pendirian
B. SK Kemenkumham (jika tidak punya Kemenkumham, menyertakan surat
keterangan dan foto copy Kemenkumham yayasan/organisasi yang
menaungi).
C. KTP Kepala
D. NPWP Lembaga (jika ada)
8. Dokumentasi :
A. Kegiatan Pembelajaran
B. Sarana dan prasarana
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Lembaga Pendidikan Al-Qur’an (LPQ)

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA

Nomor :................................................................................................................ 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan Piagam Pendirian Lembaga TPQ BI’RUL ULUM

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Sidoarjo

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. MISBAHUL MUNIR
NIK : 351516 …………..
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala TPQ BI’RUL ULUM
Alamat : RT.01 RW. 02 Gemurung Gedangan Sidoarjo

Bersama ini mengajukan permohonan Perpanjangan Piagam Pendirian Lembaga Pendidikan Al-Qur’an
yang diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama Lembaga : TPQ BI’RUL ULUM
Nomor Statistik : 411.2.35.15………..
Alamat Lembaga : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung
Gedangan Nama Yayaysan/Organisasi penyelenggara : BI’RUL ULUM
Alamat Yayaysan/Organisasi penyelenggara : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
Nomor Akte Notaris : Anna Maria, SH.,M.Kn. No. 1 tanggal 8 Desember 2016

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir Permohonan Perpanjangan Izin
Operasional Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkanya proposal ini kami sampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Mengetahui
Kepala KUA ……………………….. Kepala ..........................

Ttd & stampel Ttd & stempel

.......................................... ………………………………………..
 Format Formulir Perpanjangan Piagam LPQ

No Data Uraian
1 Nama LPQ TPQ BI’RUL ULUM

2 Nomor Statistik 411.2.35.15………..

3 Alamat Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan

4 Nama Kepala H. Misbahul Munir

5 Telepon Kepala 0838 ……………………..

6 Email Lembaga tpqbirululum@gmail.com

NO Dokumen Kelengkapan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan √
2 Profil Lembaga
√
3 Kurikulum Lembaga √
4 Program Kerja √
5 Rincian Anggaran dan Pendapatan √
Lembaga
6 Surat Pernyataan Kesediaan dibina Oleh
Kemenag. Kab. Sidoarjo
√
7 Foto Copy

a. Piagam Pendirian √
b. SK Kemenkumham √
c. KTP Kepala
√
8 Dokumentasi

a. Kegiatan Pembelajaran
√
b. Sarana Prasarana √

Kepala ..........................

Ttd & stampel

.........................................
Contoh Format Profil Lembaga

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenis Satuan Pendidikan : PAUD Al-Qur’an / TPQ / TQA / RTQ
2) Nama Lembaga : TPQ BI’RUL ULUM
3) No. Statistik : 411.2.35.15………..
4) Alamat Lembaga : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
5) Provinsi : Jawa Timur
6) Kabupaten : Sidoarjo
7) Kecamatan : Gedangan
8) Desa/ kelurahan : Gemurung
9) RT/ RW atau jalan : 01 / 02
10) Kode pos 61254
11) Email : tpqbirululum@gmail.com
12) Nama Kepala : H. Misbahul Munir
13) No kontak : 0838 …………….
14) Lembaga pembina : Qiroaty
15) Metode pembelajaran : Qiroaty

b. Organisasi/Yayasan Pengelola LPQ

(bagi yang menginduk, yang dicantumkan adalah struktur organisasi/yayasan yang menaungi)
1) Nama : Yayasan BI’RUL ULUM Gemurung
2) Alamat : Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kabupaten : Sidoarjo
5) Kecamatan : Gedangan
6) Desa/ kelurahan : Gemurung
7) RT/ RW atau jalan : 01 / 02
8) Nomor Akta Organisasi / Yayasan : Anna Maria, SH.,M.Kn. No. 1 tanggal 8 Desember
2016
9) NPWP : 44.840. ………………………
10) Struktur :

No. Nama Jabatan Alamat

1 Pembina
2 Pembina
3 Pengawas
4 Pengawas
5 Ketua
6 Sekretaris
7 Bendahara
 c. Organisasi LPQ
1) Nama : TPQ BI’RUL ULUM
2) Alamat : .Jl. KH. Sulaiman No. 39 Gemurung Gedangan
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kabupaten : Sidoarjo
5) Kecamatan : Gedangan
6) Desa/ kelurahan : Gemurung
7) RT/ RW atau jalan : 01 / 02
8) NPWP : 41.560. ………..
9) Struktur

No. Nama Jabatan Alamat

1 Kepala
2 Tata Usaha
3 Wali kelas jilid 1
4 Wali Kelas jilid 2
5 dst

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Tempat & Ket.

No Nama NIK Lulusan Jabatan
Tanggal Lahir
S-1 Kepala Bersyahadah

dst dst dst

3. Data Santri

Tempat & Nama Alamat

No Nama NIK
Tanggal Lahir Orang Tua
4. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 9 5x5 Layak

Ruang Guru 1 3x3 Layak

Ruang Kepala 1 3x6 Layak

Ruang TU 1 3x3 Layak

Tempat Ibadah 1 12 x 8 Layak

Dst
Contoh Surat Pernyataan Kesediaan dibina oleh Kemenag. Kab. Sidoarjo.

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Jabatan : Kepala ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………..
Menyatakan untuk berkomitmen :
1. Bersedia untuk dibina oleh Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo.
2. Sanggup memenuhi data dan laporan yang diminta oleh Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Sidoarjo secara berkala.
3. Sanggup melakukan Updating Data Emis pada tiap semester.
Jika kemudian hari ternyata lembaga yang kami kelola melanggar komitmen
dalam surat pernyataan ini, maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin
operasional dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………. 2021
Kepala ………………….

Matrei 10.000

...........................................
Contoh Program Kerja
KOP LEMBAGA PENYELENGGARA
PROGRAM KERJA
1. Kegiatan Harian
2. Kegiatan Mingguan
3. Kegiatan Bulanan
4. Kegiatan Tahunan
: - Baca simak alqur’an ustadz / ustadzah
- Do’a bersama
- Materi penunjang
- Klasikal peraga
- Tugas menulis
- Materi individu
- Evaluasi
: - Majlis Muallimil Qur’an (Ustadz / ustadzah)
Tingkat lembaga
: - Rapat rutin lembaga setiap bulan
-Majlis Muallimil Qur’an (ustadz / ustadzah)
Tingkat Kecamatan ( 1 bulan sekali )
- Majlis Muallimil Qur’an (ustadz /
ustadzah) Tingkat Kabupaten ( 3 bulan
sekali )
- Istighotsah dan rapat rutin wali
santri ( 3 bulan sekali )
: - PHBI
- Pondok Romadhon
- Ujian santri
- Khotaman
Kepala ……………………..
……………………………………
Contoh Anggaran Pendapatan dan Belanja

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2021 / 2022

I. Pemasukan

1. Dari Iuran Santri @ 30.000 x 216 santri x 12 bulan = Rp. 77.760. 000,-
2. Dari donatur 200.000 x 12 bulan = Rp. 2.400. 000,-
Jumlah = Rp. 80. 160.000,-

II. Pengeluaran

1. Bisyaroh Ustadz/ustadzah.Rp. 350.000,- x 15 orang x 12 bulan = Rp. 63.000.000,-

2. Pembayaran listrik Rp. 150.000 x 12 bulan = Rp. 1.800.000,-
3. ATK = Rp. 1.500.000,-
4. Alat-alat kebersihan = Rp. 1.000.000,-
5. Peraga Rp. 100.000,- x 9 ruang = Rp. 900.000,-
6. Pembinaan Rp. 300.000,- x 12 bulan = Rp. 3.600.000,-
7. Pertemuan rutin wali santri 400.000,- x 6 pertemuan = Rp. 2.400.000,-
8. Perawatan sarana dan prasarana = Rp. 4.000.000,-
Jumlah = Rp. 78.200.000,-

III. Rekapitulasi

1. Pemasukan = Rp. 80.160.000,-

2. Pengeluaran = Rp. 78.200.000,-
Saldo = Rp. 1.960.000,-

………………………….. 2021

TPQ …………………
Kepala Bendahara

……………………………… ………………………………..