TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

“RAUDHATUL MUNIR”
SEPANDE CANDI SIDOARJO
Nomor .AHU-0020922.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Jl. Kauman RT. 06 RW.02 Sepande Candi Sidoarjo Telp : 085100331745

Nomor : 08/TPQ RM/IV/2021 08 April 2021

Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Ijin Operasional TPQ

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kemenag Kab. Sidoarjo
Di
Sidoarjo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami Kepala TPQ Raudhatul Munir dengan alamat dusun
Kauman RT.06/02 Sepande Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo, mengajukan proposal
permohonan Perpanjangan Ijin Operasional TPQ dan Sebagai pertimbangan peninjauan
lapangan dengan ini kami lampirkan :

1. Profil TPQ
2. Susunan Pengurus TPQ
3. Susunan Organisasi TPQ
4. Kurikulum TPQ
5. Data Guru TPQ
6. Data Santri Minimal 25-50 Santri
7. Rincian anggaran dan pendapatan TPQ
8. Program Kerja TPQ
9. Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk dibina oleh Kankemenag Kab. Sidoarjo
10. SK Kemenkumham
11. NPWP TPQ/Yayasan
12. Foto Copy Piagam ijin operasional TPQ lama
13. Foto Copy Piagam akreditasi TPQ yang terbaru
14. Dokumentasi Kegiatan TPQ
15. Dokumentasi sarana dan prasarana serta gedung tpq dan Papan Nama TPQ

Demikian permohonan kami buat , atas perhatiannya kami ucapkan terimah kasih.

Wasssalamu’alaikum Wr. Wb.

Pengurus Yayasan Kepala TPQ

Moh. Ridwan M. Faisol Afandi

 OFIL TPQ

I. Identitas

1. Nama TPQ : RAUDHATUL MUNIR

2. Alamat : Dusun Kauman RT.06/02 Sepande
3. Kecamatan : Candi
4. Kabupaten : Sidoarjo
5. Kode post : 61271
6. Nama Kepala TPQ : M. Faisol Afandi
7. Nomer Telp : 085100331745
8. Rombongan Pelajaran : Klasikal/individu
9. Jumlah Santri : Laki – laki : 76 Perempuan : 87
10. Jumlah guru : Laki laki : 2 Perempuan : 13
11. Tahun Pendirian : 1999
12. Status tanah : Milik Sendiri
13. Luas tanah : 210 M2
14. Luas Bangunan : 140 M2
15. Tempat KBM : Gedung TPQ Baitul Hikmah
16. Sumber dana : Infaq santri
17. Pengelolah : Yayasan
18. Metode Pembelajaran : Raudhatul Munir

II . Organisasi Pengelola LPQ

1) Nama : Yayasan Raudhatul Munir
2) Alamat : Kauman RT.06/02 Sepande Candi Sidoarjo
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kab/Kota : Sidoarjo
5) Kecamatan : Candi
6) Desa/Kelurahan : Sepande
7) RT/RW atau jalan : 06/02
8] Nomor Akta Yys. : Nomor .AHU-0020922.AH.01.04. Tahun 2015
9] NPWP : 70.104.994.2.617.000
8) Struktur
No. Nama Jabatan Alamat

1 Moh. Ridwan Pembina Sepande RT.06/02

2 M. Faisol Afandi Ketua Sepande RT.06/02

3 Kafiatun Nadiro Pengawas Sepande RT.06/02

4 Yuni Wulandari Sekretaris Sepande RT.06/02

5 Qoyyum Bendahara Sepande RT.06/02

 III. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Pendidikan
No Nama Mata Pelajaran Alamat
Terahir

1 Muhammad Faisol Afandi SI Al Qur’an Sepande RT 06/02

2 Moh. Ridwan, S.Pd.I SI Al Qur’an/Tajwid Sepande RT 06/02

3 Hani’ah Mariah SI Tilawah Sepande RT 06/02

4 Yuni Wulandadri,S.Pd.I SI At Tartil 3 Sepande RT 06/02

5 Nihayatus Sa’adah,S.Pd.I SI At Tartil 6/Ghorib Sepande RT 06/02

6 Nur Imamah MA At Tartil 1 Sepande RT 06/02

7 Zuhrotul Aini Afifah,S.Pd.I SI At Tartil 4 Sepande RT 06/02

8 Islakhul Laili MA At Tartil 1 Sepande RT 06/02

9 Kafiatun Nadiroh Ponpes At Tartil 5 Sepande RT 06/02

10 Mudmainah SI At Tartil 2 Sepande RT 06/02

11 Putin Nur Faridah MA At Tartil 3 Sepande RT 06/02

12 Ilusia Insyiroh SI At Tartil TU Sepande RT 06/02

13 Qoyyum MAN At Tartil 2 Sepande RT 06/02

14 Rofiul Kalimah

15 Uswatun Khasanah

IV . Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak

Ruang belajar 6 4x6m √ - -

Ruang Ibadah 1 8x7m √

Ruang Kantor 1 3 x 4m √

Ruang Bermain

Sarana Belajar

Alat Permainan
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
“RAUDHATUL MUNIR”
SEPANDE CANDI SIDOARJO
Nomor .AHU-0020922.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Jl. Kauman RT. 06 RW.02 Sepande Candi Sidoarjo Telp : 085100331745

SUSUNAN PENGURUS TPQ RAUDHATUL MUNIR

Pelindung : Kepala Desa Sepande

Pembina : H. Miran

Pengawas : H. Moh. Sodiq

Sekretaris : M. Jainul Rochim

Bendahara : Rina Widayati

Kepala TPQ : Muh. Nur Salim, S.Ag

Wakil : M. Rum Isari

Bidang Pendidikan : Mohammad Dafid Iswanto, S.Pd.I

Tri Wahyuni, SH. S.Pd.I
Bidang Humas : Agus Santoso

Sukahir

Bidang Kesejahteraan : Karto Hariyanto

Rudiyanto
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
“RAUDHATUL MUNIR”
SEPANDE CANDI SIDOARJO
Nomor .AHU-0020922.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Jl. Kauman RT. 06 RW.02 Sepande Candi Sidoarjo Telp : 085100331745

SUSUNAN ORGANISASI TPQ BAITUL HIKMAH

Pelindung : KEPALA DESA JERUKLEGI

Penasehat : H. MIRAN

Kepala TPQ : MUH. NUR SALIM, S.AG

Wakil Kepala TPQ : M. RUM ISARI

Sekretaris : EKA FIDIA RATNASARI, S.THi

Bendahara : TRI WAHYUNI,S.H

Anggota/Dewan Guru :

1. DIANA NURUL HIDAYAH, S.S

2. RINDA HERLIN PUSTIKAWATI

3. ISFA’IDA

4. VIDYAH SUCI MURNI

5. SUSI SETYO RINI

6. MOHAMMAD DAFID ISWANTO

 YAYASAN RAUDHATUL MUNIR
“RAUDHATUL MUNIR”
SEPANDE CANDI SIDOARJO
Nomor .AHU-0020922.AH.01.04. Tahun 2015
AKTE NOTARIS : TANTIEN BINTARTI.SH . NO .03/2015
Sekretariat : Jl. Kauman RT. 06 RW.02 Sepande Candi Sidoarjo Telp : 085100331745

SURAT KETERANGAN
Nomor : 06/SK.PY.RM/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua/Pengurus Yayasan Raudhatul Munir

Sepande Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo Jawa Timur dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lembaga : TPQ RAUDHATUL MUNIR

Alamat : Jalan : RA. Kartini I

Kel / Desa : Sepande

Kecamatan : Candi

Kabupaten : Sidoarjo

Provinsi : Jawa Timur

Adalah sebagai Lembaga Taman Pendidikan Al-Qur’an yang bersedia untuk bergabung di
bawah naungan Yayasan Raudhatul Munir

Surat Keterangan ini menunjukkan bahwa lembaga tersebut berada di bawah

naungan dan dalam bimbingan Raudhatul Munir yang selanjutnya kepada lembaga
tersebut diberikan hak menurut hukum untuk menyelenggarakan pendidikan dan
pengajaran sesuai dengan kurikulum yang ditetapkan Yayasan Raudhatul Munir

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sidoarjo, 8 Januari 2021

Ketua/Pengurus Yayasan

Moh. Ridwan

NB : surat keterangan di INI di buat jika lembaga tidak punya kemenkumham sendiri
 CEKLIS BERKAS

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL TPQ

Nama Lembaga : TPQ RAUDHATUL MUNIIR

Jalan/Desa : Sepande

Kecamatan : Candi

Kab./Kota : Sidoarjo

KETERANGAN
NO. JENIS BERKAS Tidak
Ada
Ada
1 Proposal Permohonan 

2 Profil TPQ 

3 Susunan Pengurus/Pengelola TPQ 

4 Susunan Organisasi TPQ 

5 Kurikulum TPQ 

6 Data Guru TPQ 

7 Data Santri Minimal 25-50 Santri 

8 Rincian anggaran dan pendapatan TPQ (RAB) 

9 Program Kerja TPQ 

10 Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk di bina oleh 

Kankemenag Kab. Sidoarjo

11 SK Kemenkumham 

12 NPWP TPQ/Yayasan 

13 Kelengkapan Administrasi lembaga ( Buku Induk, Absensi, 

dsb....)

14 Foto Copy piagam ijin operasional TPQ lama 

15 Foto Copy Piagam akreditasi TPQ terbaru 

16 Dokumentasi Kegiatan belajar mengajar TPQ, Sarana dan 

prasarana serta gedung TPQ dan papan nama TPQ

Sidoarjo, 5 April 2021

Kepala TPQ

MUH. NUR SALIM, S.Ag

 DAFTAR NAMA – NAMA SANTRI
TPQ RAUDHATUL MUNIR
SEPANDE CANDI SIDOARJO

NO NAMA L/P TTL ORANG TUA PEKERJAAN ALAMAT

1 M. RIFKY ZAKARIYA L Sidoarjo, 06 Juli 2009 ABDUL MAJID Swasta Sepande

2 A. NAFI' PRATAMA L Sidoarjo, 25 Juli 2009 SUNARDIMAN Swasta Sepande

3 HADIVAH RIZKY AMALIA P Sidoarjo,04 Agustus 2009 HADI SISWOYO Swasta Sepande

4 OCTA AURELLIYAH P Sidoarjo, 25 Oktober 2010 MULYONO Swasta Sepande

5 RAFA DANIEL AJENDRA L Sidoarjo,08 November DANANG Swasta Sepande

2008 PRABOWO
6 MUHAMMAD EFFENDI L Sidoarjo, 23 Juni 2009 SUWANDI Swasta Sepande
SETYAWAN
7 MUHAMMAD WAHYU L Sidoarjo,26 April 2009 RIAMAN Swasta Sepande
SETYAWAN SUTOPO
8 ARJUN ADE PRATAMA L Sidoarjo, 21 Juni 2009 ANDIK Swasta Sepande

9 KHARISMADITAMA YUSUF L Lampung, 12 Januari 2010 WIYONO Swasta Sepande

10 VICO ADRIAN DWI OCTAVIANO L Sidoarjo, 16 Oktober 2008 M. SHOLEH Swasta Sepande

11 NICCO ARDIYANSYA L Sidoarjo, 28 Januari 2010 MOHAMAD Swasta Sepande

SYAHERI
12 CALLYSTA NATANIA P Sidoarjo, 24 Januari 2012 SUTIONO Swasta Sepande

13 VIOLA DWI AJENG P Sidoarjo, 03 Desember NURALI Swasta Sepande

2011
14 MESYALUN ZAHRA ARDHELIA P Sidoarjo, 06 September FERI MUJI Swasta Sepande
2011 FIRMANTIKA
15 ADELIA AISYAH NURROHMA P Sidoarjo, 24 September SANDI Swasta Sepande
2011 WINARSO
16 KAYYISA AZ-ZAHRA P Sidoarjo, 29 Juni 2011 YOYOK Swasta Sepande
HARIYANTO
17 ZALFA ABIYYU PUTRA L Sidoarjo, 21 Desember PITONO Swasta Sepande
2011
18 MUHAMMAD RIDWAN AFANDI L Nganjuk, 01 September SUPRATNO Swasta Sepande
2011
19 FITROTUS SAADAH NUR AL- P sidoarjo,14 September M. YASIR Swasta Sepande
AZIZIAH 2010
20 HUMAIRA FARAHATUSA P Sidoarjo, 21 April 2011 TUSA DILYANTO Swasta Sepande

21 KENZHI RONALDO PUTRA L Sidoarjo, 13 Juni 2011 BENNY Swasta Sepande

KRISTANTO KRISTANTO
22 PRATIWI DWI SAMANDARI P Sidoarjo, 29 Oktober 2009 SUPRAPTO Swasta Sepande

23 M. ABIM YANUAR PUTRA L Sidoarjo, 02 Januari 2012 MOHAMAD Swasta Sepande

MURSID
Sidoarjo, 5 April 2021
Kepala TPQ RAUDHATUL MUNIR

Muh. Faisol Afandi

 RENCANA ANGGARAN TPQ PER TAHUN

I. Pemasukan

1. Dari Iuran Santri @ 15.000 x 144 x 12 bln = Rp. 25.920. 000,-

2. Dari Infaq suka rela per bulan 200.000 x 12 bln = Rp. 2.400. 000,-

Jumlah = Rp. 28.320. 000,-

II. Pengeluaran

1. Honor Ust./dzah. Rp. 200.000,- x 10 = Rp. 24.000.000,-

2. ATK = Rp. 1.000.000,-
3. Peraga Yanbu’a Rp. 35. 000,- x 8 = Rp. 280.000,-
4. Pembinaan Ust/dzah Rp. 200. 000,- x 12 = Rp. 2.400.000,-

Jumlah = Rp. 27.680.000,-

III. Saldo

1. Pemasukan = Rp. 28.320.000,-

2. Pengeluaran = Rp. 27.680.000,-

Jumlah = Rp. 640.000,-

Balongbendo, 5 April 2021

Mengetahui,

Kepala TPQ Bendahara

Muh. Faisol Afandi Tri Wahyuni, SH.

 PROGRAM KERJA

1. Kegiatan harian

- Hari Senin s/d Jum’at : - Shalat ‘Ashar Berjama’ah

- Klasikal peraga, kitab
- Baca simak kitab
- Materi penunjang/Hafalan

- Hari Sabtu : - Penguatan Materi dan Hafalan

- Mudarosatul Qur’an (Para Asatidz)

2. Kegiatan Bulanan
- Rapat rutin dewan Asatidz dengan pengurus
- Istighosah dengan wali santri
- Darling ( darus Keliling ) antar rumah santri, asatidz dan pengurus
- Baca Diba’

3. Kegiatan Tahunan
- Lomba dalam Rangka PHBI
- Munaqosah santri
- Wisuda dan gebyar kreasi santri

Kepala TPQ
Raudhatul Munir

Muh. Faisol Afandi

Kop lembaga
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MUH. NUR SALIM, S.Ag

Jabatan : Kepala Raudhatul Munir
Alamat : Melati RT 12 RW 03 Sepande Candi

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Bersedia untuk dibina oleh Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo.

2. Sanggup melakukan Updating Data Emis setiap semester tahun pelajaran

Jika kemudian hari ternyata Lembaga TPQ yang kami kelola melanggar komitmen dalam
surat pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional TPQ
dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balongbendo, 5 April 2021

Mengetahui Kepala TPQ Raudahatul Munir

Pengurus TPQ

Matrei 6000

H. Miran Muh. Nur S

Mohon di isi lembar ceklis nya

Lampirkan kurikulum tpq nya

Lampirkan foto kegiatan santri, sarana /prasarana dan gedung tpq

Lampirkan SK kemmenkumham

Lampirkan npwp