PROPOSAL

PERMOHONAN DANA
( BOP )
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Madin : ASWAJA

Jenjang : AWWALIYAH
NSDT : 3112 3510 0275
Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan Cluring
Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur
No. Hp: 085257330685
 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

Nomor : 058/ Y.A/ DTA.A/VIII/2021 Banyuwangi, 25 Agustus 2021

Lampiran : Satu Bandel
Hal : Pengajuan Permohonan Bantuan
Operasional Pendidikan Madrasah Diniyah
Takmiliyah

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama

Cq. Direktur Pendidikan Diniyah dan Diniyah Takmiliyah
Di Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan dengan hormat, dalam rangka mewujudkan stabilitas
pembelajaran, guna membentuk generasi yang berilmu dan bertaqwa serta berakhlak
mulia, dengan ini kami sampaikan permohonan Pengajuan Bantuan Operasional
Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah AWWALIYAH ASWAJA Dusun
Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi, sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami sertakan:
1. Surat Permohonan Rekomendasi
2. Surat Permohonan Bantuan
3. Profil Madin
4. Struktur Pengurus Madin
5. Jadwal Kegiatan Madin
6. Piagam Statistik Madin
7. RAB ( Rencana Anggaran Biaya )
8. Rekening Aktif Bank Nasional Atas Nama Lembaga
9. NPWP Lembaga/Yayasan
10. Foto Copy KTP Kepala dan Bendahara Madin
11. Foto Papan Nama, Gedung ( Kelas ) dan Kegiatan KBM
12. Foto copy Surat Kesediaan Menerima Bantuan Materai 10.000
13. Foto copy Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Materai Rp.10.000
14. Surat Pernyataan Membuat LPJ bermaterai Rp. 10.000

Demikian permohonan ini, besar harapan kami agar kiranya bapak mengabulkan
permohonan ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala Diniyah

KH. Ali Imron Abdullah, M.Pd

 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

Banyuwangi, 25 Agustus 2021

Nomor : 058/ Y.A/ DTA.A/VIII/2021
Lamp : 1 (Satu) Bendel
Sifat : -

Hal : Pengajuan Permohonan Bantuan

Operasional Pendidikan Madrasah Diniyah
Takmiliyah

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama

Cq. Direktur Pendidikan Diniyah dan Diniyah Takmiliyah
Di Jakarta

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan operasional pendidikan Madrasah Diniyah

Takmiliyah ASWAJA Sarimulyo, yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : KH. Ali Imron Abdullah, M.Pd
Alamat : Dusun Cempokosari RT 03 RW 04
Desa Sarimulyo Kec. Cluring Kab. Banyuwangi
Jabatan : Kepala Diniyah ASWAJA Sarimulyo
Nomor HP : 085257330685

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan operasional pendidikan Madrasah

Diniyah Takmiliyah Tahun Anggaran 2021. Dokumen persyaratan terlampir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Kepala Diniyah
Takmiliyah ASWAJA Sarimulyo

KH. Ali Imron Abdullah, M.Pd

 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

PROFIL
DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”

A. Profil Diniyah Takmiliyah

1 Data Diniyah Takmiliyah :

a) Nama Diniyah Takmiliyah : AWWALIYAH ASWAJA
b) Nomor Statistik Diniyah : 3112 3510 0275
c) Provinsi : Jawa Timur
d) Kabupaten/kota : Banyuwangi
e) Kecamatan : Cluring
f) Kelurahan : Sarimulyo
g) Jalan dan Nomor : Jln. Jember No. 54
Dusun Cempokosari Rt. 002/004
h) Kode Pos : 68482
i) Telepon : 085257330685
j) Faxmile :  
k) Tahun Berdiri : 2006
l) Jumlah Santri Putra : 41
m) Jumlah Santri Putri : 44

2 Identitas Ketua Diniyah Takmiliyah :

a) Kepala Diniyah : KH. Ali Imron Abdullah,M.Pd
b) Alamat Rumah : Dusun Cempokosari Rt. 002/004
Sarimulyo Cluring Banyuwangi
c) Nomor Telepon HP. : 085257330685
d) Nama Bendahara : Khasan Bisri
B. VISI DAN MISI
VISI DINIYAH TAKMILIYAH ASWAJA Cluring :
“Terbentuknya Alumni Berakhlak Berilmu dan Bermanfaat ”
MISI DINIYAH TAKMILIYAH ASWAJA Cluring
1. Meningkatkan Proses Pembelajaran yang kondusif.
2. Memberikan tauladan yang baik dan terstruktur
3. Memberikan pengajaran kitab kuning yang intensif
C. KEADAAN TENAGA PENDIDIK
Berikut ini adalah Rekapitulasi Data Ustadz dan Ustadzah Diniyah Takmiliyah ASWAJA
Cluring Tahun 2021
PENDIDIKAN
NO NAMA
TERAKHIR
01. KH. Ali Imron Abdullah, M.Pd S2
02. Khasan Bisri SLTA
03. Ikhe Yudikristianto, SE.Sy S1
04. Sholekhan S1
05. Nurudin, S.Pd S1
06. Ahmad Rohani SLTA
07. Yanti Handayani, S.Pd SLTA
08. Titik hermawati, S.Pd SLTA
09. Purjia Umi Rahayu, S. Pd SLTA
10. Rifqiyah Aliyatul Himmah SLTA
11. Qurrotu A'yun SLTP
12 Dessy Asmi Antasary S1
13. Silvia Ika Aprindasari S1
14. M.Ridwan SLTA
15. Nizar Kurniawan SLTA
16. Nuris Shobah SLTA
17. Ahmad Taufiq Hidayat SLTA
18. Fatha Hilla SLTA
19. Senja Hariani SLTA
20. Laila Hidayah SLTA
21. Nuril Hidayah SLTA

D. DATA JUMLAH SANTRI TAHUN 2021

KELA
S L P Jumlah
1 10 9 19
2 15 10 25
3 6 11 17
4 10 14 24
 Total 85
DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

STRUKTUR ORGANISASI
Diniyah Takmiliyah
ASWAJA

KH. ALI IMRON ABDULLAH,M.Pd

Kepala Diniyah
Sekretaris Bendahara

Ikhe Yudikristianto, SE.Sy

Tenaga Administrasi
 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

JADWAL PELAJARAN
HARI JAM              
    1 Awaliyah   2 Awaliyah   3 Awaliyah   4 Awaliyah
Sabtu 14.30 - 14.55 Fiqih A Al-Qur'an B Tajwid G Nahwu
  14.55 - 15.20 Fiqih A Al-Qur'an B Tajwid G Nahwu
  15.20 - 15.45              
  15.45 - 16.10 Al-Qur'an B Fiqih A Nahwu H Tajwid
  16.10 - 16.35 Al-Qur'an B Fiqih A Nahwu H Tajwid
Ahad 14.30 - 14.55 Fiqih A Al-Qur'an B Fiqih I Al-Qur'an
  14.55 - 15.20 Fiqih A Al-Qur'an B Fiqih I Al-Qur'an
  15.20 - 15.45              
  15.45 - 16.10 Al-Qur'an B Fiqih A Al-Qur'an J Fiqih
  16.10 - 16.35 Al-Qur'an B Fiqih A Al-Qur'an J Fiqih
Senin 14.30 - 14.55 B.Arab D Praktik Ubudiyah C Tauhid K B.Arab
  14.55 - 15.20 B.Arab D Praktik Ubudiyah C Tauhid K B.Arab
  15.20 - 15.45              
  15.45 - 16.10 Praktik Ubudiyah C B.Arab D B.Arab L Tauhid
  16.10 - 16.35 Praktik Ubudiyah C B.Arab D B.Arab L Tauhid
Selasa 14.30 - 14.55 Tajwid F Tauhid E Tarekh G Shorof
  14.55 - 15.20 Tajwid F Tauhid E Tarekh G Shorof
  15.20 - 15.45              
  15.45 - 16.10 Tauhid E Tajwid F Shorof H Tarekh
  16.10 - 16.35 Tauhid E Tajwid F Shorof H Tarekh
Rabu 14.30 - 14.55 B.Arab D Tarekh C Hadits I Al-Qur'an
  14.55 - 15.20 B.Arab D Tarekh C Hadits I Al-Qur'an
  15.20 - 15.45              
  15.45 - 16.10 Akhlak C Hadits D Al-Qur'an J Hadits
  16.10 - 16.35 Akhlak C Hadits D Al-Qur'an J Hadits
Kamis 14.30 - 14.55 Tajwid F Akhlak E Akhlak K Praktik Ubudiyah
  14.55 - 15.20 Tajwid F Akhlak E Akhlak K Praktik Ubudiyah
  15.20 - 15.45              
Praktik
  15.45 - 16.10 Tauhid E Tajwid F L Akhlak
Ubudiyah
Praktik
  16.10 - 16.35 Tauhid E Tajwid F L Akhlak
Ubudiyah

FOTO COPY PIAGAM

 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA

A Pembelian Habis Pakai        

  1 Spedol besar 10 Lusin Rp 7,500 Rp 900,000

  2 Isi Tinta 10 Botol Rp 100,000 Rp 1,000,000
  3 Papan Tulis (White Board) 6 Buah Rp 500,000 Rp 3,000,000
  4 Penghapus 7 Buah Rp 25,000 Rp 175,000
  5 Penggaris besi 5 Buah Rp 200,000 Rp 1,000,000
  6 Kertas Folio F4 5 Buah Rp 200,000 Rp 1,000,000
         
B Pembelian Buku    
  1 Kitab 20 Buah Rp 50,000 Rp 1.000,000
  2 Buku Induk 2 Buah Rp 150,000 Rp 300,000
  3 Buku Raport 50 Buah Rp 30,000 Rp 1.500,000

C Pembelian Alat Kebersihan    

  1 Sapu Lantai 10 Buah Rp 150,000 Rp 1,500,000
  2 Tempat sampah Besar 10 Buah Rp 275,000 Rp 2,750,000
  3 Timba Besar 5 Buah Rp 125,000 Rp 625,000
  4 Sapu Lidi 10 Buah Rp 25,000 Rp 250,000
         
JUMLAH BIAYA KESELURUHAN Rp 15,000,000
FOTO COPY REKENING
FOTO COPY NPWP
KTP KEPALA DINIYAH
KTP BENDAHARA DINIYAH
Papan nama dan gedung

Foto Kegiatan Kegiatan belajar TPQ

 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BANTUAN

Nama Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah AWWALIYAH ASWAJA

Alamat Lembaga : Dusun Cempokosari RT 02 RW 04
Desa Sarimulyo Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi
Bentuk Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Tahun Anggaran 2021
Nilai bantuan : Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah ASWAJA,
Penerima Bantuan Operasional Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Tahun Anggaran 2021,
Menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami bayarkan kepada pihak yang berhak
menerima;
2. Bersedian menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran belanja/pembayaran yang telak
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah.

Banyuwangi, 25 Agustus 2021

Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

AWWALIYAH ASWAJA

KH. ALI IMRON ABDULLAH, M.Pd

 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanta tangan di bawah ini :

Nama : KH. ALI IMRON ABDULLAH, M.Pd

Jabatan : KEPALA DINIYAH
Lembaga : DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH ASWAJA
NSDT : 3112 3510 0275
Alamat : Dusun Cempokosari RT 02 RW 04
Desa Sarimulyo Kec. Cluring Kab. Banyuwangi
HP : 085257330685

Menyatakan dengan sebenarnya :

a. Bahwa proposal yang kami ajukan untuk permohonan bantuan : Operasional Pendidikan
Madrasah Diniyah Takmiliyah Tahun Anggaran 2021 adalah benar adanya sesuai
dengan kenyataan di lokasi lembaga
b. Apabila kami menerima bantuan yang tersebut di poin a kami siap membuat Laporan
Pertangung Jawaban sebagaimana yang diatur dalam Juknis
c. Apabila dikemudian hari ditemukan sesuatu yang tidak sesuai dengan kenyataan di
lokasi ( lembaga ) dan Juknis, kami siap mengembalikan dana bantuan tersebut ke Kas
Negara sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya

Banyuwangi, 25 Agustus 2021

Yang menyatakan

Materai 10.000

KH. ALI IMRON ABDULLAH, M.Pd

 DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
“ASWAJA”
NSDT : 3112 3510 0275 Alamat : Dusun Cempokosari Desa Sarimulyo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur No. Hp: 085257330685

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MEMBUAT LPJ

Yang bertanta tangan di bawah ini :

Nama : KH. ALI IMRON ABDULLAH, M.Pd

Jabatan : KEPALA DINIYAH
Lembaga : Diniyah Takmiliyah ASWAJA
NSDT : 3112 3510 0275
Alamat : Dusun Cempokosari RT 02 RW 04
Desa Sarimulyo Kec. Cluring Kab. Banyuwangi
HP : 085257330685

Menyatakan dengan sebenarnya :

a. Bahwa proposal yang kami ajukan untuk permohonan bantuan : Operasional Pendidikan
Madrasah Diniyah Takmiliyah Tahun Anggaran 2021 adalah benar adanya sesuai
dengan kenyataan di lokasi lembaga
b. Apabila kami menerima bantuan yang tersebut di poin a kami siap membuat Laporan
Pertangung Jawaban sebagaimana yang diatur dalam Juknis
c. Apabila dikemudian hari ditemukan sesuatu yang tidak sesuai dengan kenyataan di
lokasi ( lembaga ) dan Juknis, kami siap mengembalikan dana bantuan tersebut ke Kas
Negara sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya

Banyuwangi, 25 Agustus 2021

Yang menyatakan

Materai 10.000

KH. ALI IMRON ABDULLAH, M.Pd