BADAN KOORDINASI

PENDIDIKAN AL-QUR’AN DAN KELUARGA SAKINAH INDONESIA

KEPMENHUKUM & HAM
NOMOR No. AHU-00876.60.10.2014
(BKPAKSI)
KOTA CILEGON – PROPINSI BANTEN
NPUD : 36.72.06.0098 UNIT : “DARUL ULUM”
Jl. Puskesmas No.2 Bujanggadung Kel. Rawa Arum Kec. Gerogol

Cilegon, 1 Oktober 2020

Nomor : 01 /S.Pm/U.BKPAKSI.36.72.06.098/X/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal :  Permohonan Perubahan Nomor Kode Statistik TKQ DARUL ULUM

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Cilegon
Di –
Cilegon

‫السالم عليمك ورمحة هللا وبراكته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hj. MUBARIYAH, BA

NIK : 362064506640006
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala Unit TKQ DARUL UMLUM
Alamat : Lingk. Cidang-dang RT 01/03, Kel. Rawa Arum Kec. Grogol

Bersama ini mengajukan permohonan Perubahan Nomor Kode Statistik Lembaga

Pendidikan Al-Qur’an yang diselenggarakan oleh masyarakat :
Nama Lembaga : TKQ DARUL ULUM
Alamat Lembaga : Jl. Puskesmas No.2 Kel. Rawa Arum Kec.
Gerogol
Nama Yayasan Penyelenggara : BKPAKSI Kota Cilegon
: Jl. Bhayangkara Lingk. Sumampir Timur RT.
Alamat Yayasan Penyelenggara
003/004 Kel. Kebondalem Kec. Purwakarta
Nomor Akte Notaris : No. 2 / 13 Nopember 2014

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Permohonan Perubahan Nomor
Kode Statistik Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya Proposal ini kami sampaikan
terima kasih

‫والسلام عليمك ورمحة هللا وبراكته‬

Kepala Unit TKQ/TPQ DARUL ULUM

Hj. MUBARIYAH, BA

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Direktur Utama Daerah BKPAKSI Kota Cilegon
2. Arsip

FORMAT PROFIL LEMBAGA

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1. Jenjang : Dasar
2. Jenis Satuan : TKQ
Pendidikan
3. Nama Lembaga : TKQ DARUL ULUM
4. Alamat Lembaga : Link. Bujanggadung
5. Provinsi : Banten
6. Kab/Kota : Cilegon
7. Kecamatan : Gerogol
8. Desa/Kelurahan : Rawa Arum
9. RT/RW atau jalan : Jl. Puskesmas
10. Kode Pos : 42436
11. Email : srisugiyanti@gmail.com
12. Kepala : Hj. Mubariyah, BA
13. Nomor Kontak : 08998671518/081911083952
14. Lembaga Pembina : BKPAKSI
15. Metode Pembelajaran : Iqro

b. Organisasi Pengelola LPQ

1. Nama : PD. BKPAKSI KOTA CILEGON
2. Alamat : Jl. Bhayangkara Lingk. Sumampir Timur
3. Provinsi : Banten
4. Kab/Kota : Cilegon
5. Kecamatan : Purwakarta
6. Desa/Kelurahan : Kebondalem
7. RT/RW atau jalan : 003/004
8. Nomor Akta Yayasan : No. 2 / 13 Nopember 2014
9. NPWP : 71.572.542.0-075.000
10. Struktur :

N
NAMA JABATAN ALAMAT
O
Direktur Lingk. Sawah RT. 05/04
1. H. Sabit, S.Ag., M.Si.
Utama Daerah Kel. Tamansari Kec. Pulomerak
Sekretaris Kp. Tengkurak RT. 05/02
2. Sastra Sasih, M.Pd.
Utama Daerah Ds. Wanakarta Bojonegara
Bendahara Jl. Nusa Indah No. 41 RT. 17/05
3. H. Aang Burhanudin, SE., MM.
Utama Daerah Kel. Ciwedus Kec. Cilegon

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

N TEMPAT TANGGAL
NAMA LULUSAN JABATAN
O LAHIR
1. Hj. Mubariyah, BA Serang, 05 Juni 1964 D3 Kepala Unit
2. Hj. Najihah Serang, 09 Februari 1960 MAN Guru
3. Roihat Serang, 20 Mei 1977 MAN Guru
4. Sumaryati Serang, 11 Februari 1983 MAN Guru
5. Yuliyanah Serang, 10 Desember 1986 MAN Guru
6. Rostianah Serang, 15 Juni 1977 MAN Guru
3. Sarana Prasarana

KELAYAKAN
JENIS JUMLAH UKURAN
LAYAK KURANG TIDAK
Ruang Belajar 1 9 x 10 meter √
Ruang Guru 1 3 x 7 meter √
Ruang Kepala
Ruang Tenaga Administrasi - - - - -
Ruang Ibadah 1 √
Ruang Bersuci 1 √
Ruang Bermain 1 √
Media Pembelajaran
 FORMAT FORMULIR PERUBAHAN NOMOR KODE STATISTIK LPQ

Nama LPQ TKQ DARUL ULUM

Alamat Link. Bujanggadung Kel. Rawa Arum Kec. Gerogol
Nama Kontak Hj. Mubariyah, BA
Telepon Kontak 08998671518/081911083952
Email Kontak srisugiyayanti@gmail.com

Kelengkapan Dokumen ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran
2. Profil Lembaga
3. Fotocopy Akta Yayasan
4. Fotocopy Sah SK Struktur Organisasi/Yayasan
5. Fotocopy KTP Pengurus
6. Fotocopy Struktur Lembaga Pendidikan
7. Fotocopy KTP Kepala, Guru, dan Tenaga
Pendidikan
SISTEMATIKA PELAPORAN / PENGUMPULAN :
1. Berkas pengajuan WAJIB diketik, kertas F4/legal
2. Dikumpulkan di Sekretariat BKPAKSI Kota Cilegon Pada Hari Senin, 5 Oktober 2020
3. Dibuat Rangkap 3 ( Kemenag, Lembaga, Unit/Arsip)
4. Dibendel dalam Map Plastik Snelhecter Transparan; (Bukan Dijilid)
 Cibeber : Warna Biru
 Cilegon : Warna Putih
 Jombang : Warna Merah
 Purwakarta : Warna Kuning
 Citangkil : Warna Hijau
 Ciwandan : Warna Abu-Abu
 Grogol : Warna Orange
 Pulomerak : Warna Ungu
5. Disusun berurutan sesuai dengan kelengkapan Dokumen yaitu;
1) Surat Permohonan Perubahan
2) Profil Lembaga
3) Fotocopy Akta Yayasan
4) Fotocopy Sah SK Struktur Organisasi/Yayasan
5) Fotocopy KTP Pengurus
6) Fotocopy Struktur Lembaga Pendidikan
7) Fotocopy KTP Kepala, Guru, dan Tenaga Pendidikan
8) Fotocopy Nomor Statistik Lama

Catatan Penting :
SETIAP UNIT, SIAPKAN PERSYARATAN TEKNIS :
1. Standar Kompetensi Lulusan
2. Standar Isi
3. Standar Proses
4. Standar Evaluasi
Menghadapi Uji Lapangan TIM Verifikasi dari Kemenag