Proposal Roudlotul Falah

PROPOSAL
PERMOHONAN DANA BANTUAN

RENOVASI MUSHOLLA
Di Ajukan Oleh :
TAKMIR ROUDLOTUL FALAH
Alamat : Dusun Sidorejo

Desa : Campurejo
Kecamatan : Panceng
Kabupaten : Gresik
Telepon / HP : 081331431143
MUSHOLLA
“ ROUDLOTUL FALAH “
SIDOREJO CAMPUREJO PANCENG GRESIK
GUNTUNG DESA SIDOGEDUNGBAT
Sekretariat : Jl. Pasir Putih No. 01 Sidorejo Campurejo Panceng Gresik 61156
Gresik, 05 April 2017
Nomor : 012/M.RF/S/IV/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Bantuan GRESIK
Dana Hibah
Assamu’alaikum wr. Wb.
Dalam rangka peningkatan kualitas ibadah di Musholla Roudlotul

Falah Dusun Sidorejo Desa Campurejo Kecamatan Panceng Kabupaten
Gresik. diperlukan adanya dukungan sarana dan prasarana yang
memadai.
Mengingat minimnya dana yang kami miliki, maka kami bermaksud
mengajukan permohonan bantuan dana untuk pembangunan/rehabilitasi
Musholla Roudlotul Falah Adapun jumlah dana yang kami butuhkan
adalah sejumlah Rp. 10.000.000 ( Sepuluh Juta Rupiah )
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan
Bapak kami menyampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. Wb.

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG
Mengetahui,
Kepala Desa Campurejo Ketua Takmir
Musholla Roudlotul Falah
AMINUDDIN AZIZ H. MAHSUN
Mengetahui
Camat Panceng
................................................
Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.
MUSHOLLA
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

PEMBANGUNAN/REHABILITASI MUSHOLLA ROUDLOTUL FALAH
TAHUN ANGGRAN 2018
1. LATAR BELAKANG
Kondisi dan keberadaan musholla adalah salah satu bagian dari cermin
kehidupan dan tingkat kesadaran beragama masyarakat yang berdomisili di tempat
tersebut. Jika bangunan musholla tampak megah, indah, tertata dan terpelihara,
secara tidak langsung menunjukkan bahwa perhatian dan kepedulian masyarakat
sekitarnya sangat tinggi, begitu juga sebaliknya jika kondisi suatu musholla tampak
memprihatinkan dan tidak terawat, maka hal tersebut secara tidak langsung.
Menggambarkan rendahnya kepedulian dan kesadaran beragama bagi masyarakat
sekitarnya.
Kondisi bangunan musholla yang megah, indah dan nyaman akan
memberikan motivasi yang sangat besar terhadap upaya peningkatan kesadaran
beragama bagi masyarakat. Tingginya kesadaran terhadap pentingnya kehidupan
beragama menggambarkan keberhasilan pemerintah dalam upaya peningkatan
sumber daya manusia yang beriman dan bertaqwa kepada Allah SWT.
Berpijak pada pemikiran tersebut, maka kami selaku Musholla Roudlotul
Falah Dusun Sidorejo Desa Campurejo Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik.,
berusaha sekuat tenaga untuk melanjutkan kembali pembangunan Musholla
Roudlotul Falah demi menindaklanjuti tuntunan dan kebutuhan serta harapan
masyarakat sekitar untuk memiliki musholla yang layak sebagai tempat
berlangsungnya kegiatan-kegiatan keagamaan di masyarakat.
2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan pembangunan/rehabilitasi Musholla Roudlotul Falah
adalah meningkatkan kualitas ibadah di Musholla Roudlotul Falah dan
mempersiapkan generasi yang beriman dan bertaqwa kepada Allah.
3. SUSUNAN KEPENGURUSAN
Susunan Pengurus Takmir Musholla Roudlotul Falah sebagaimana
terlampir.
4. DOMOSILI SEKRETARIAT
Musholla Musholla Roudlotul Falah berdomisili di Dusun Sidorejo RT
20/RW 06 Desa Campurejo Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik.
5. BENTUK KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Bentuk kegiatan berupa pembangunan/rehabilitasi Musholla Musholla
Roudlotul Falah Dusun Sidorejo Desa Campurejo Kecamatan Panceng Kabupaten
Gresik. Adapun jumlah dana yang kami butuhkan adalah sejumlah Rp.
10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) sebagaimana rincian terlampir.
6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Uraian Pekerjaan Sept 2018 Okt 2018

Minggu ke- Minggu ke-
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Persiapan
a. Perekrutan Tenaga Kerja x
b. Pembersihan Lokasi x
c. Persiapan Bahan Material x
2 Pelaksanaan
a. Pemasangan Batu bata x
b. Pemasangan Plester x
c. Pemasangan Keramik x
d. Finishing x

Ketua Takmir
H. MAHSUN
MUSHOLLA
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBANGUNAN/REHABILITASI

MUSHOLLA ROUDLOTUL FALAH
TAHUN ANGGARAN 2018
Rincian Perhitungan
No Uraian Jumlah
Volume Satuan Harga Satuan
1 Pasir Hitam 1 Rit 1.875.000 1.875.000
2 Semen 20 Sak 50.000 1.000.000
3 Krecek 1 Rit 1.500.000 1.500.000
4 Keramik 20 Duz 60.000 1.200.000
5 Keramik Dinding 20 Duz 70.000 1.400.000
6 Kapur Gamping 10 bh 2.500 25.000

7 Ongkos Tukang 5 org 100.000 3.000.000
JUMLAH 10.000.000

Mengetahui,
Ketua Takmir Dibuat oleh,
H. MAHSUN MASDUQI HARIRI, ST

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN PANCENG
KEPALA DESA CAMPUREJO
Jl. Gelora No. 14 Campurejo Panceng Gresik 61156
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 590/….…../437.115.14/2016
Ketua Takmir Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “ Dusun Sidorejo Desa Campurejo

Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik, setelah :
Menimbang : Demi lancarnya Pelaksanaan Progam Kegiatan Sosial

kemasayrakatan maka perlu dibentuk pengurus
pelaksana
Mengingat : Rapat pengurus Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “

Dusun sidorejo Desa Campurejo Kecamatan Panceng
Kabupaten Gresik pada tanggal 05 Maret 2016
Memperhatikan : usul, saran dan masukan dari berbagai pihak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan 1. Nama : H. MAHSUN
: TTL : Gresik, 23 Mei 1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Ketua Takmir Musholla Roudlotul Falah
Masa Bakti : 2016 s/d 2026
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila ada kekurangan atau kesalahan maka akan
ditinjau kemabali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Campurejo
PadaTanggal : 10 Maret 2016
Kepala Desa Campurejo
AMINUDDIN AZIZ
KECAMATAN PANCENG
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 590/….…../437.115.14/2016
Ketua Takmir Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “ Dusun Sidorejo Desa Campurejo

Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik, setelah :
Menimbang : Demi lancarnya Pelaksanaan Progam Kegiatan Sosial

kemasayrakatan maka perlu dibentuk pengurus
pelaksana
Mengingat : Rapat pengurus Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “

Dusun sidorejo Desa Campurejo Kecamatan Panceng
Kabupaten Gresik pada tanggal 05 Maret 2016
Memperhatikan : usul, saran dan masukan dari berbagai pihak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan 1. Nama : ABD. KARIM, S. Kom
: TTL : Gresik, 08 Nopember 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Bendahara Musholla Roudlotul Falah
Masa Bakti : 2016 s/d 2026
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila ada kekurangan atau kesalahan maka akan
ditinjau kemabali sebagaimana mestinya.
AMINUDDIN AZIZ
KECAMATAN PANCENG
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :

Nomor : 590/….…../437.115.14/2016
SUSUNAN PENGURUS MUSHOLLA

MASA BAKTI 2016 s/d 2026
Pelindung : Kepala Desa Campurejo

Pembina : K. Abdur Rohim
Ketua : H. Mahsun
Wakil Ketua : As’ad Tholibin
Sekretaris : Moh. Aguz Badruz Zaman
Bendahara : Abd. Karim
SEKSI – SEKSI
1. Seksi Penggali Dana

a. Nur Huda
b. Nurali
c. Huda
d. Mushonifin
2. Seksi Humas
a. Zainul Arifin
b. H. Sa’diyah
c. Sumail
d. Abd. Rohman
3. Seksi Pembangunan
a. Monadi
b. Habib
c. M. Ulin Nuha
d. Nur Syafik
AMINUDDIN AZIZ
KECAMATAN PANCENG
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 590/….…../437.115.14/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Campurejo Kecamatan
Panceng Kabupaten Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lembaga : Musholla Roudlotul Falah

Alamat : Dusun Sidorejo RT. 020 / RW. 006
Desa : Campurejo
Kecamatan : Panceng
Kabupaten : Gresik
Provinsi : Jawa Timur
Keterangan : Bahwa Musholla Roudlotul Falah
Berdomisili di Dusun Sidorejo RT. 020 /RW. 006
Desa Campurejo Kecamatan Panceng Kabupaten
Gresik.
Demikian surat keterangan ini kami buat kemudian untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.
Campurejo, 10 Maret 2016

AMINUDDIN AZIZ
MUSHOLLA
PENUTUP
Demikian Proposoal Renovasi Musholla Roudlotul Falah Sidorejo Camporejo
Panceng Gresik disusun dengan amat sederhana, untuk dijadikan acuan
pengelolaan dan pengembangan guna menciptakan generasi yang handal.
Penyusunan proposal ini tentunya masih banyak kekurangan dan
kesalahan. Untuk itu kepada pihak yang berkompeten berkenan
mengevaluasi dan menyempurnakan proposal ini, yang selanjutnya dapat
diterima sebagai acuan rencana Pembangunan Musholla Roudlotul Falah
menuju Musholla yang baik dan unggul.
Atas kebijakannya disampaikan terima kasih.

Ketua Takmir
H. MAHSUN
MUSHOLLA
FOTO KEADAAN MUSHOLLA
Kamar mandi, toilet & tempat wudhu kurang nyaman juga tidak ada pemisahan
antara laki-laki dan perempuan.
SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Alamat : Dusun Sidorejo RT 20 RW 06
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Roudlotul Falah
Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik,

dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar
membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan
proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat
Laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi
sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran

2018, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak pernah
mendapatkan hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Kabupaten Gresik pada tahun anggaran 2017. Apabila ditemukan bukti
bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten
Gresik, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami
terima.

sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.

sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
SURAT PERNYATAAN KEGIATAN HIBAH BELUM DILAKSANAKAN
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik,

dengan ini saya menyatakan bahwa kegiatan yang kami ajukan untuk memperoleh dana
hibah benar-benar belum kami laksanakan.


Pemohon hibah
H. MAHSUN
PAKTA INTEGRITAS
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundangundangan yang
berlaku.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada

Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organidsasi/lembaga
kami benar-benar telah menerima dana hibah dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Gresik Tahun 2018 sebesar Rp 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
Dan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat
Laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat deterbukti pernyataan saya tidak
benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan.

Pemohon hibah
H. MAHSUN
PROPOSAL
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
(SKT)
Di Ajukan Oleh :
TAKMIR ROUDLOTUL FALAH
Alamat : Dusun Sidorejo

Desa : Campurejo
Kecamatan : Panceng
Kabupaten : Gresik
Telepon / HP : 081331431143
MUSHOLLA
Gresik, 10 Oktober 2016

Nomor : 002/M.RF/S/X/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab. Gresik
Perihal : Permohonan Surat di
Keterangan GRESIK
Assamu’alaikum wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan
Lembaga dengan profil lembaga sebagai berikut :
Nama Lembaga : MUSHOLLA ROUDLOTUL FALAH
Desa : Campurejo
Kecamatan : Panceng
Kabupaten : Gresik
Luas Tanah : 200 M2
Luas Bangunan : 150 M2
Status Tanah : Wakaf
Status Berdiri : Tahun 1990
Sebagai kelengkapan pengajuan kami lampirkan
1. Fotokopi Fotokopi KTP Ketua Lembaga
2. Fotokopi SK Pengurus Lembaga
3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
4. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal
5. Foto Bangunan Tempat Ibadah
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan
Bapak kami menyampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. Wb.

Ketua Takmir
H. MAHSUN
MUSHOLLA
FOTO KEADAAN MUSHOLLA ROUDLOTUL FALAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Nama : H. MAHSUN
No. Identitas KTP : 3525032305570001
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.


Pemohon hibah
H. MAHSUN

Proposal Roudlotul Falah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Roudlotul Falah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

PERMOHONAN DANA BANTUAN

TAKMIR ROUDLOTUL FALAH

Alamat : Dusun Sidorejo

Assamu’alaikum wr. Wb.

Dalam rangka peningkatan kualitas ibadah di Musholla Roudlotul

Wassalamu’alaikum wr. Wb.

AMINUDDIN AZIZ H. MAHSUN

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

2. MAKSUD DAN TUJUAN

5. BENTUK KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Uraian Pekerjaan Sept 2018 Okt 2018

Gresik, 05 April 2017

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBANGUNAN/REHABILITASI

3 Krecek 1 Rit 1.500.000 1.500.000

4 Keramik 20 Duz 60.000 1.200.000

5 Keramik Dinding 20 Duz 70.000 1.400.000

6 Kapur Gamping 10 bh 2.500 25.000

Gresik, 05 April 2017

H. MAHSUN MASDUQI HARIRI, ST

Ketua Takmir Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “ Dusun Sidorejo Desa Campurejo

Menimbang : Demi lancarnya Pelaksanaan Progam Kegiatan Sosial

Mengingat : Rapat pengurus Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “

Ketua Takmir Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “ Dusun Sidorejo Desa Campurejo

Menimbang : Demi lancarnya Pelaksanaan Progam Kegiatan Sosial

Mengingat : Rapat pengurus Musholla “ ROUDLOTUL FALAH “

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :

SUSUNAN PENGURUS MUSHOLLA

Pelindung : Kepala Desa Campurejo

1. Seksi Penggali Dana

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lembaga : Musholla Roudlotul Falah

Demikian surat keterangan ini kami buat kemudian untuk dipergunakan

Campurejo, 10 Maret 2016

Demikian Proposoal Renovasi Musholla Roudlotul Falah Sidorejo Camporejo

Panceng Gresik disusun dengan amat sederhana, untuk dijadikan acuan

pengelolaan dan pengembangan guna menciptakan generasi yang handal.

Penyusunan proposal ini tentunya masih banyak kekurangan dan

kesalahan. Untuk itu kepada pihak yang berkompeten berkenan

mengevaluasi dan menyempurnakan proposal ini, yang selanjutnya dapat

diterima sebagai acuan rencana Pembangunan Musholla Roudlotul Falah

menuju Musholla yang baik dan unggul.

Atas kebijakannya disampaikan terima kasih.

Gresik, 05 April 2017

FOTO KEADAAN MUSHOLLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Identitas KTP : 3525032305570001

Alamat : Dusun Sidorejo RT 20 RW 06

Jabatan : Ketua Takmir Musholla Roudlotul Falah

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Roudlotul Falah

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik,

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

Gresik, 05 April 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Identitas KTP : 3525032305570001

Alamat : Dusun Sidorejo RT 20 RW 06

Jabatan : Ketua Takmir Musholla Roudlotul Falah

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Roudlotul Falah

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

Gresik, 05 April 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Identitas KTP : 3525032305570001