PROPOSAL

PROPOSAL PENGAJUAN DANA HIBAH TEMPAT IBADAH

TAHUN ANGGARAN 2021

ISI PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN HIBAH:

1. Cover
2. Surat Pengajuan Permohonan Bantuan Dana Hibah
 Kop lembaga/Takmir
 Kepada Bapak Bupati Gresik
 tertanggal Januari s.d. April 2020.
 Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah
 Nama lengkap ketua lembaga, tanda tangan dan cap/stempel lembaga
 Mengetahui Kepala Desa dan Camat tempat domisili sekretariat lembaga
(jangan diregister)
 Tembusan disampaikan Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Kabupaten Gresik.
3. Latar Belakang
 Gambaran umum mengenai fakta-fakta dan permasalahan yang
melatarbelakangi dilaksanakannya kegiatan dan diajukannya usulan hibah
4. Maksud dan Tujuan
 Uraian maksud dan tujuan diajukannya permohonan hibah
5. Susunan Kepengurusan
 Uraian pengurus calon penerima hibah
6. Domosili Sekretariat
 Keberadaan/alamat calon penerima hibah
7. Bentuk Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran
 Uraian kegiatan yang akan dilaksanakan dan kebutuhan anggaran
8. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
 Uraian waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
LAMPIRAN PROPOSAL PENGAJUAN HIBAH
1. Fotokopi KTP Ketua Lembaga
2. Fotokopi Rekening Bank Jatim atas nama lembaga
3. Foto kondisi lokasi yang akan di rehab/dibangun
4. Surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan
(tertanggal Januari s.d. April 2020)
5. Surat Pernyataan Permohonan Hibah (contoh terlampir) (tertanggal Januari s.d.
April 2020)
6. Surat Pernyataan Tidak Pernah Mendapatkan Hibah Secara Terus Menerus
(contoh terlampir) (tertanggal Januari s.d. April 2020)
7. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (contoh terlampir) (tertanggal
Januari s.d. April 2020)
8. Surat Pernyataan bahwa kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah
belum dilaksanakan (tertanggal Januari s.d. April 2020)
9. Fotokopi SIMAS/SKT
10. Fotokopi SK Pengurus Lembaga
 Dibuat oleh kepala Desa, DMI, Pengurus NU/Muhammadiyah
 Tertanggal sebelum pembuatan proposal
 Berlaku minimal s.d. Desember 2021
11. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
 Ditandatangani oleh Perusahaan dan berstempel
 Ditandatangani perorangan yang memiliki kompetensi dibidang kontruksi
dan dilampiri ijazah.

o Proposal dibuat rangkap 3 (tiga) dengan map snelhecter plastic

Masjid Warna Hijau, Musholla Warna Kuning
o Diserahkan di Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten
Gresik.
o Pada proposal harus dicantumkam Contact Person (Nomor Telepon/HP
pengurus/takmir yang bisa dihubungi).

Format Proposal dan SPJ dapat di download di : saatmoment.wordpress.com

 PROPOSAL

PEMBANGUNAN/REHABILITASI

MUSHOLLAH ROUDHOTUL JANNAH

Diajukan Oleh :

TAKMIR MUSHOLLAH ROUDHOTUL

JANNAH
Alamat : Rt. 003 Rw. 002
Desa : Ds. Kertosono
Kecamatan : Kec. Sidayu
Kabupaten : Gresik
Telepon/HP : 081357853379/081336747027
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLAH
ROUDHOTUL JANNAH
DS. KERTOSONO RT. 003 RW. 002 KEC. SIDAYU KAB. GRESIK

Gresik, ..........................................2020
Nomor : ........................................ Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Bantuan GRESIK
Dana Hibah

Assamu’alaikum wr. Wb.

Dalam rangka peningkatan kualitas ibadah di Musholla/Masjid
Roudhotul Jannah Desa Kertosono Kecamatan Sidayu Kabupaten
Gresik. diperlukan adanya dukungan sarana dan prasarana yang
memadai.
Mengingat minimnya dana yang kami miliki, maka kami
bermaksud mengajukan permohonan bantuan dana untuk
pembangunan/rehabilitasi Mushollah Roudhotul Jannah Adapun
jumlah dana yang kami butuhkan adalah sejumlah Rp. 40.000.000,-
(Empat Puluh Juta Rupiah)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan
Bapak kami menyampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. Wb.

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG
Mengetahui,
Kepala Desa Ketua Takmir
KERTOSONO MUSHOLLAH ROUDHOTUL JANNAH

MUHAMMAD HAZIR SA‘DAN IMAM GHOZALI

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
 Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
PEMBANGUNAN/REHABILITASI MUSHOLLAH
TAHUN ANGGRAN 2021

1. LATAR BELAKANG
Kondisi dan keberadaan musholla adalah salah satu bagian dari
cermin kehidupan dan tingkat kesadaran beragama masyarakat yang
berdomisili di tempat tersebut. Jika bangunan musholla tampak megah, indah,
tertata dan terpelihara, secara tidak langsung menunjukkan bahwa perhatian
dan kepedulian masyarakat sekitarnya sangat tinggi, begitu juga sebaliknya
jika kondisi suatu musholla tampak memprihatinkan dan tidak terawat, maka
hal tersebut secara tidak langsung. Menggambarkan rendahnya kepedulian
dan kesadaran beragama bagi masyarakat sekitarnya.
Kondisi bangunan musholla yang megah, indah dan nyaman akan
memberikan motivasi yang sangat besar terhadap upaya peningkatan
kesadaran beragama bagi masyarakat. Tingginya kesadaran terhadap
pentingnya kehidupan beragama menggambarkan keberhasilan pemerintah
dalam upaya peningkatan sumber daya manusia yang beriman dan bertaqwa
kepada Allah SWT.
Berpijak pada pemikiran tersebut, maka kami selaku
Musholla/Masjid Roudhotul Jannah Desa Kertosono Kecamatan Sidayu
Kabupaten Gresik., berusaha sekuat tenaga untuk melanjutkan kembali
pembangunan Musholla Manba’ur Rohmah demi menindaklanjuti tuntunan
dan kebutuhan serta harapan masyarakat sekiitar untuk memiliki musholla
yang layak sebagai tempat berlangsungnya kegiatan-kegiatan keagamaan di
masyarakat.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan pembangunan/rehabilitasi Mushollah Roudhotul
Jannah ini adalah meningkatkan kualitas ibadah di Desa Kertosono dan
mempersiapkan generasi yang beriman dan bertaqwa kepada Allah.

3. SUSUNAN KEPENGURUSAN
Susunan Pengurus Takmir Mushollah Roudhotul Jannah
sebagaimana terlampir.

4. DOMOSILI SEKRETARIAT
Musholla/Masjid Roudhotul Jannah berdomisili di Desa Kertosono
Kec. Sidayu Kabupaten Gresik.

5. BENTUK KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Bentuk kegiatan berupa pembangunan/rehabilitasi gedung
Musholla/Masjid Roudhotul Jannah Desa Kertosono Kecamatan Sidayu
 Kabupaten Gresik. Adapun jumlah dana yang kami butuhkan adalah sejumlah
Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) sebagaimana rincian terlampir.

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Sept 2021 Okt 2021

No Uraian Pekerjaan Minggu ke- Minggu ke-
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Persiapan

a. Perekrutan Tenaga Kerja x

b. Pembersihan Lokasi x

c. Persiapan Bahan Material x

2 Pelaksanaan

a. Pembongkaran Atap x

b. Pemasangan Rangka x

c. Pemasangan Plafond x

d. Finishing x

Gresik, 03 Februari 2020

Ketua Takmir
Mushollah Roudhotul Jannah

IMAM GHOZALI
 RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBANGUNAN/REHABILITASI
MUSHOLLAH ROUDHOTUL JANNAH DESA KERTOSONO
TAHUN ANGGARAN 2021

Rincian Perhitungan
No Uraian Jumlah
Volume Satuan Harga satuan

1 Panel PVC Upton 130,00 M1 72.100,00 9.373.000,00

2 Besi Hollow 4x4 156,00 M1 33.000,00 5.148.000,00
3 Plafond Drof Biasa / Standard 5,00 M1 35.298,49 176.492,45
4 Plafond Drof Cellin / Cup Lampu 23,00 M1 81.425,00 1.872.775,00
5 Plafond Drof Melengkung / Bulat 20,00 M1 209.936,00 4.198.720,00
6 Partisi Rangka Metal Stud 15,00 M2 91.500,00 1.372.500,00
7 Lampu Antik Variasi 1,00 Bh 2.575.000,00 2.575.000,00
8 Lampu Philps 10,00 Bh 88.351,26 883.512,55
9 Scaffolding 15,00 Set 60.000,00 900.000,00
10 Borong Kerja 3,00 Ob 4.500.000,00 13.500.000,00

Jumlah 40.000.000,00

Gresik, 03 Februari 2020

Mengetahui,
Ketua Takmir Dibuat oleh,
MUSHOLLAH ROUDHOTUL JANNAH

IMAM GHOZALI ABDUL FU’AD

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Ghozali
No. Identitas KTP : 3525091111680001
Alamat : Ds. Kertosono Rt. 003 Rw. 002 Kec.
Sidayu Kab. Gresik
Jabatan : Takmir Mushollah
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Ta’mir Mushollah Roudhotul
Jannah Kertosono Sidayu Gresik

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-
benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri
yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan
organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana hibah
tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat Laporan
Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan.

Gresik, 03 Februari 2020

Pemohon Hibah

Materai 6000

(Imam Ghozali)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Ghozali
No. Identitas KTP : 3525091111680001
Alamat : Ds. Kertosono Rt. 003 Rw. 002 Kec.
Sidayu Kab. Gresik
Jabatan : Ta’mir Mushollah
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Ta’mir Mushollah Roudhotul
Jannah Kertosono Sidayu Gresik

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun

Anggaran 2021, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga
kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik pada tahun
anggaran 2020. Apabila ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami
pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami
bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan.

Gresik, 03 Februari 2020

Pemohon Hibah

Materai 6000

(Imam Ghozali)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Ghozali
No. Identitas KTP : 3525091111680001
Alamat : Ds. Kertosono Rt. 003 Rw. 002 Kec.
Sidayu Kab. Gresik
Jabatan : Ta’mir Mushollah
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Ta’mir Mushollah Roudhotul
Jannah Kertosono Sidayu Gresik

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan

ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak
terjadi konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Gresik, 03 Februari 2020

Pemohon Hibah

Materai 6000

(Imam Ghozali)
 SURAT PERNYATAAN KEGIATAN HIBAH BELUM DILAKSANAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Ghozali
No. Identitas KTP : 3525091111680001
Alamat : Ds. Kertosono Rt. 003 Rw. 002 Kec.
Sidayu Kab. Gresik
Jabatan : Ta’mir Mushollah
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Ta’mir Mushollah Roudhotul
Jannah Kertosono Sidayu Gresik

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa kegiatan yang kami ajukan
untuk memperoleh dana hibah benar-benar belum kami laksanakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Gresik, 03 Februari 2020

Pemohon Hibah

Materai 6000

(Imam Ghozali)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Ghozali
No. Identitas KTP : 3525091111680001
Alamat : Ds. Kertosono Rt. 003 Rw. 002 Kec.
Sidayu Kab. Gresik
Jabatan : Ta’mir Mushollah
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Ta’mir Mushollah Roudhotul
Jannah Kertosono Sidayu Gresik

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah, dengan
Ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui ada indikasi korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah serta pelaksanaanya akan memenuhi peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Gresik, 03 Februari 2020

Pemohon Hibah

Materai 6000

(Imam Ghozali)