CONTOH LPJ HIBAH TA 2022

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

DANA HIBAH TAHUN ANGGARAN 2022

MASJID BAITURROHMANIRROHIM
Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong
Kabupaten Jepara

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alkhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan Taufiq, Hidayah, Innayah serta Rahman dan Rakhim NYA sehinggah
kita senantiasa lancar dalam menunaikan Kewajiban dan sukses dalam
beraktifitas. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Mukhammad
SAW, atas keluarga dan para sahabatnya.
Masjid adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat berjama’ah dan kegiatan lainnya.
Masjid juga merupakan media da’wah dan syiar Islam, lebih efektif dan
efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai sikap hidup yang
berdasarkan asas kebersamaan secara Islami utamanya guna menjalin hubungan
dengan sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat dan
berbangsa serta hubungan manusia dengan Allah SWT.

Jepara, 31 Agustus 2022

Ketua Panitia Pembangunan

MASJID BAITURROHMANIRROHIM

Fa’zun Naharil

*PENGURUS/PANITIA/MAJELIS
 MASJID BAITURROHMANIRROHIM
Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong Kab. Jepara

Nomor : 015/PM-BR/VIII/2022
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban

Kepada Yth.
Bapak Bupati Jepara
Cq. Sekretaris Daerah Kab. Jepara
Di Jepara

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Salam sejahtera Kami sampaikan, semoga kita selalu dalam lindungan Allah
SWT yang telah melimpahkan nikmat dan karunia yang tidak terbatas.
Bersama surat ini Kami Panitia Masjid Baiturrohmanirrohim yang beralamat
di Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara Jawa
Tengah bermaksud melaporkan Bantuan Dana Hibah Tahun Anggaran 2022 untuk
pembangunan senilai Rp. 40.000.000; (Empat puluh Juta Rupiah) sebagaimana
yang telah tercantum dalam penjabaran Dana Hibah Tahun 2022 Kab. Jepara.
Adapun Laporan Rincian penggunaan bantuan dana sebagaimana terlampir.
Demikian surat pengantar laporan pertanggung jawaban ini kami sampaikan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamua’laikum Wr. Wb.

Jepara, 31 Agustus 2021

Ketua Panitia
MASJID
BAITURROHMANIRROHIM

Fa’zun Naharil

*Keterangan :
 MENYESUAIKAN DENGAN KOP, NAMA DAN ATAS NAMA PADA BERKAS
AJUAN PENCAIRAN.
 SIAPA YANG MENGAJUKAN PENCAIRAN MAKA ITU YANG
BERTANGGUNGJAWAB DAN TANDATANGAN PADA BERKAS LPJ HIBAH
*PENGURUS/PANITIA/MAJELIS
 MASJID BAITURROHMANIRROHIM
Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fa’zun Naharil
No. Identifikasi KTP : 00000000000000000000000
Alamat : ……………………………………..
Jabatan : Ketua Panitia/Ketua Pengurus/Ketua Majelis….
Bertindak untuk dan atas nama : Masjid/Musholla/Gereja……………………
No. Hp : 080989999
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah
perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara
Nomor 22 Tahun 2021 tentang Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku, serta saya akan bertanggungjawab terhadap penggunaan dana hibah yang
dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan mengembalikan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 31 Agustus 2022

Ketua Panitia
MASJID
BAITURROHMANIRROHIM

Materai
+Tandatangan+Stempel

Fa’zun Naharil
*PENGURUS/PANITIA/MAJELIS
 MASJID BAITURROHMANIRROHIM
Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong Kab. Jepara

A. LATAR BELAKANG
Puji syukur Alkhamdulillah Kami Panjatkan Kehadirat Allah SWT yang teah
memberikan Taufiq ,Hidayah, Innayyah serta Rahman dan Rakhim NYA sehingah kita
senantiasa lancar dalam menunaikan Kewajiban dan sokses dalam beraktifitas.
Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Mukhammad SAW , atas
keluarga dan para sahabatnya.

Masjid adalah Rumah Allah SWT dan Masjid merupakan tempat ibadah dimana
setiap sa,at berkumpulnya umat islam dalam menunaikan kewajiban melaksanakan
sholat berjama’ah dan kegiatan beribadah lainya.

Masjid juga merupakan media dakwah dan syiar islam , lebih efektif dan
efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai sikap hidup yang
mendasarkan Asas Kebersamaan secara Islami utamanya guna menjalin
hubungan dengan sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat dan
berbangsa serta dengan hubungan Allah SWT.

Masjid mempunyai manfaat yang sangat besar dalam berbentuk sikap pribadi
yang bertaqwa,Sabar dan senantiasa beribadah kepada Allah SWT.

B. TUJUAN

1. Membentuk insan kamil, beriman , bertaqwa, cerdas, rajin menjalankan

ritual
keagaman dan berakhlakul karimah
2. Mengupayakan tempat yang nyaman dapat menampung /mewadahi jama,ah
3. Sebagai Sarana pencerahan pendidikan Agama Islam secara non-formal
4. Sarana efektif untuk mempererat tali silaturrahmi khususnya warga muslim

C. TARGET
Terwujudnya pembangunan MASJID BAITURROHMANIRROHIM Desa
Singorojo sebagai sarana untuk mencetak kader bangsa dan agama
yang siap tampil sebagai kholifah.

D. REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Adapun realisasi pelaksanaan kegiatan di mulai sejak tanggal .....
bulan ....Tahun 2022 sampai selesai
E. SUSUNAN KEPANITIAAN
1. Pelindung : Petiggi Singorojo
2. Penanggung jawab : Hasan
3. Ketua : Fa’zun Naharil
4. Sekretaris : Abdurrohman
5. Bendahara : H. Yadi

F. PENUTUP
Demikian Laporan pertanggung jawaban kami, atas berbagai keterbatasan dan
kekurangan kami menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya.
Atas seluruh dukungan moril maupun materil Keluarga besar Masjid
Baiturrohmanirrohim mengucapkan penghargaan dan terimakasih yang
sebesar-besarnya.

Ketua Panitia
MASJID
BAITURROHMANIRROHIM

Fa’zun Naharil
 BERITA ACARA LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan bantuan

Realisasi penerimaan Dana Hibah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.
40.000.000;
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Realisasi Penerimaan Dana Hibah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.
40.000.000;
Dan penggunaan Dananya sebesar Rp 40.000.000; sehingga terdapat Saldo
Dana Hibah sebesar Rp. 0 .
Rincian Penerimaan dan penggunaan Dana Hibah Daerah Tahun Anggaran
2022 dapat dilihat pada tabel berikut :
*KET: SILAHKAN MELIHAT RAB PENCAIRAN SESUAI DENGAN NOMINAL HIBAH YANG
DIDAPATKAN.

*LAPORAN RAB PEMBANGUNAN MASJID BAITURROHMANIRROHIM TAHUN ANGGARAN 2022

NO. BUKTI URAIAN HARGA
NO. TANGGAL VOLUME JUMLAH (Rp)
(NOTA/KWITANSI) PENGELUARAN SATUAN (Rp)

Papan Randu 50 Biji 8.000 400.000

Kayu Bengkirai (4x6) 4

40 Buah 65.000 2.600.000
meter
19 Mei
1 1 Paku 70 Kg 19.000 1.330.000
2022

Keramik 30 Dos 75.000 2.250.000

Kayu Bengkirai (6x12) 4

23 Buah 280.000 6.440.000
meter

Semen Tiga Roda 80 Sak 58.000 4.640.000

Batu Bata 10.000 biji 650 6.500.000

20 Mei
2 2 Cat tembok Mowilex 4 Kaleng 195.000 780.000
2022

Pralon 4 m 25 biji 22.000 550.000

Toren Penampungan Air 2 Buah 850.000 1.700.000

3 Dst….. …………… …………… …………… …………… ……………

4 …………… …………… …………… …………… …………… ……………

5 …………… …………… …………… …………… …………… ……………

6 …………… …………… …………… …………… …………… ……………

JUMLAH 40.000.000

Ketua Panitia
MASJID
BAITURROHMANIRROHIM

Fa’zun Naharil
 LAMPIRAN
1. Salinan KTP penerima hibah
2. Salinan rekening terakhir/ rekening koran (semua bantuan dana
hibah tidak boleh disisakan direkening)
3. Dokumentasi kegiatan (Sebelum-Sesudah atau Proses atau
Persentase tiap tahapan pembangunan)
4. Bukti pembayaran (nota, kwitansi ASLI dll.)
*Nota/Kwitansi ASLI Bermaterai untuk nominal senilai

lebih dari 5.000.000 dan dibubuhi tandatangan dan

stempel toko/mitra kerja
FOTOKOPI KTP KETUA PANITIA
MUTASI REKENING TERAKHIR (yang menunjukkan dana hibah yang masuk dan dana hibah yang keluar dari rekening SELAMA Tahun 2022 dengan nominal
sesuai dengan yang didapat)
 NO. BUKTI 1

- Nota ASLI bermaterai 10.000 apabila nominal belanja

LEBIH DARI Rp 5.000.000,-, dibubuhi tandatangan dan
stempel toko/mitra kerja
 NO. BUKTI 2
………………………..

………………………………….
 APABILA DALAM RAB PENCAIRAN MENGAJUKAN
PEMBAYARAN TUKANG, MAKA LAMPIRAN YANG DIBUTUHKAN
SEBAGAI BERIKUT :
1. daftar hadir kerja
2. daftar nominatif (besaran nominal yang diterima oleh pekerja)
3. Kwitansi
 DAFTAR HADIR TENAGA KERJA

Kegiatan : Pembangunan Masjid Baiturrohmanirrohim

Tahun : 2022

Bulan : Mei

Minggu : 10 Mei-15 Mei 2022

No. Nama Kedudukan Tanggal kerja tukang Jumlah

Pekerja kerja (hari)
10 11 12 13 14 15

1 Upin Kepala Tukang 6

2 Ipin Tukang 6

3 Apon Tukang 6

4 Apin Kenek/pembantu 6
tukang

Kepala Tukang

Upin

Ketua Panitia Bendahara

Fa’zun Naharil Aditya

(daftar hadir, dibubuhi tandatangan asli

PEKERJA per minggu atau per bulan)
 DAFTAR NOMINATIF TENAGA KERJA
Kegiatan : Pembangunan Masjid Baiturrohmanirrohim

Tahun : 2022

Bulan : Mei

Tanggal : 10 Mei-15 Mei 2022 (Minggu 1)

No. Nama Kedudukan Jumlah Hari Harga Satuan Jumlah

Pekerja

1 Upin Kepala Tukang 6 150.000 900.000

2 Ipin Tukang 6 120.000 720.000

3 Apon Tukang 6 120.000 720.000

4 Apin Pembantu
6 100.000 600.000
Tukang

TOTAL 2.940.000

Kepala Tukang

Upin
Ketua Panitia Bendahara

Fa’zun Naharil Aditya

 KWITANSI
No. Kwitansi : 03
Telah Terima Dari : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Baiturrohmanirrohim
Singorojo Mayong
Uang Sejumlah : ##Dua Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Juta Rupiah##
Untuk : Pembayaran upah Kepala Tukang1 orang x 6 hari x 150.000
Pembayaran upah Tukang 2 orang x 6 hari x 120.000
Pembayaran upah Pembantu Tukang 1 orang x 6 hari x 100.000
Terbilang : 2.940.000

Jepara, 15 Mei 2022

Yang Menerima,
Kepala Tukang

Upin
Ketua Panitia Bendahara

Fa’zun Naharil Aditya

KET : APABILA NOMINAL UPAH TENAGA KERJA SETIAP KALI

PEMBAYARAN MENCAPAI LEBIH DARI 5.000.000 MAKA KWITANSI
MENGGUNAKAN MATERAI.

*PENGURUS/PANITIA/MAJELIS
 MASJID BAITURROHMANIRROHIM
Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong Kab. Jepara

SEBELUM
 *PENGURUS/PANITIA/MAJELIS
MASJID BAITURROHMANIRROHIM
Desa Singorojo RT 03 RW 02 Kecamatan Mayong Kab. Jepara

SESUDAH