LAPORAN PERTANGUNGJAWABAN (SPJ)

DANA HIBAH BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)

PONDOK PESANTREN
TAHUN 2015

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

..................................................................

ALAMAT : ................................
DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
KABUPATEN : GRESIK
 Kop lembaga

Gresik, 2015

Nomor : ...... Kepada

Lampiran : 3 berkas Yth. Bapak Bupati Gresik
Periha : Laporan Pertanggung Jawaban di -
Penggunaan Dana Hibah 2015 GRESIK

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bersama ini Kami selaku Kepala ....( Nama lembaga ).... desa ........
Kecamatan ......... Kabupaten Gresik, Mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya atas terealisasinya Permohonan Sarana Prasarana yang kami ajukan
guna menunjang kegiatan proses belajar mengajar dilembaga kami.
Adapun dana hibah daerah telah kami terima pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . melalui
Bank Jatim sebesar Rp. . . . . . . . . .,- ( . . . . . .. . . . . . . . . . . . ) dan dana hibah tersebut
telah kami pergunakan sesuai dengan proposal yang kami ajukan.
Sebagai wujud tanggung jawab, kami selaku Kepala . . . . . . . . . menyampaikan
Laporan Pertanggung Jawaban atas penerimaan Danah Hibah Daerah tersebut
dengan rincian penggunaan dana sebagaimana terlampir.
Demikian laporan pertanggung jawaban ini kami buat , atas perhatian
dan bantuan serta dukungan Bapak Bupati kami ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Dispendik Kepala . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan. . . . . . . . . . . Kecamatan. . . . . . . . . . .

. . . .

Tembusan :
1. Kepala Dinas PPKAD Kabupaten Gresik
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Grersik
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertidak untuk dan : (diisi nama lembaga)
atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan
dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta
saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ....................................

Penerima Hibah

(Meterai, ttd dan stempel)

..............................
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pengadaan Barang Penunjang Pembelajaran ( sesuai Proposal/NPHD )

Lembaga : ………………………
Alamat : ………………………
Kabupaten : Gresik.

No URAIAN VOLUME JUMLAH

1 Pembelian Mebelair Rp.
2 Pembelian soun system Rp.
3 Pembelian ATK Rp.
4 Pembelian Kitab Rp.
5 Dll Rp.
6 Rp.
Rp.

JUMLAH Rp.7.500.000,-

Gresik, 2015

Mengetahui/Menyetujui Bendahara
Kepala Lembaga PP.......

______________________ __________________

BUKU KAS UMUM

 BULAN : ………………………..
Kegiatan :PengadaanBarang Penunjang Kegiatan.
Lembaga : …………………………..
Alamat : …………………………..
Kabupaten : Gresik.

NO. PENERIMAAN PENGELUARAN

TGL *) URAIAN
BUKTI (Rp) (Rp)
…………….. Terima dana hibah 7.500.000
………….. Pembelian mebelair 01 1.000.000
…………. pembelian Kitab 02 400.000
Dst... Dst... Dst.. dst dst

0 7.500.000

Pada hari ini :….. Tanggal …. Desember 2015 Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Buku/Saldo Buku Kas Umum Rp. 0

Gresik, 30 Desember2015

Mengetahui: Bendahara
Kepala Lembaga PP. ….

................................ ............................

*) Tanggal Lunas dibayar Bendahara pada Kwitansi

Kwitansi No : 01

Sudah terima dari : Kepala Lembaga PP …..

Jumlah Uang :

Untuk Pembayaran : Pembelian Mebelair (Nota terlampir)

Setuju dibayar tgl : 21 Okt’ 2015 Lunas dibayar Tgl : 21 Okt’ 2015
Kepala .................. BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
Bendahara

Ttd dan stempel

_______________ __________________

Gresik,
Satu juta 12 Okt’2015
rupiah Penerima

___________________
 Rp. 1.000.000 ,-

Tanggal pembayaran oleh Tanggal seperti yang Stempel Toko

bendahara/ setelah dana tercantum pada Nota Dan materai
dicairkan/diambil dari Pembelian
bank

 Pembelian Rp.250.000,- s/d dibawah 1 juta ditempel meterai Rp.3.000,-

 Pembelian mulai Rp.1.000.000,- ditempel meterai Rp.6.000,-
 Untuk pembelian Rp.1.000.000,- s/d dibawa 2 juta dikenakan PPn.10 %
 Untuk pembelian mulai 2 juta keatas dikenakan PPn.10 % dan PPh 22 sebesar 1,5 %

Tanggal : 12 Oktober 2015

Untuk : ...........................................
Nota No. ........................
Banyaknya Barang Harga Jumlah
8 buah Kursi kayu siswa 50.000 400.000,-
6 buah meja kayu siswa 100.000 600.000.

Jumlah Rp. 1.000.000

Tanda terima
ttd
 DAFTAR PENERIAMAAN INSENTIF USTAD/USTAZAH PONDOK PESANTREN TAHUN 2015
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GRESIK
BAGIAN BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2015

NAMA BESARNYA JUMLAH YANG

TEMPAT NO. REKENING TANDA
NO USTAD/USTAZAH KECAMATAN INSENTIF @ Rp. DITERIMA
MENGAJAR LEMBAGA TANGAN
NIG 200.000 (Rp.)
1 0272…………. 12x Rp. 200.000 2.400.000 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 dst
dst

JUMLAH

Gresik, 2015

Kepala Skolah

LAMPIRAN
 URUTAN PENYUSUNAN LAPORAN

1. Surat Laporan Pertanggungjawaban kepada Bupati

2. Surat Pernyataan Tanggung jawab
3. Rincian Penggunaan Dana
4. Buku kas umum
5. Bukti-bukti pengeluaran (kwitansi, nota)
6. Lampiran-lampiran :
a) Foto copy buku rekening bank (tercantum penerimaan dan pengambilan dana hibah)
b) Foto Kegiatan