PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL TKQ/TKA, TPQ/TPA

A. Syarat Umum
1. Tersedia Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang meliputi :
a. Kepala TPQ/TPA/TKQ/TKA (lulus tashih baca Al Qur’an)
b. Ustadz/ustadzah atau sebutan lain (lulus tashih baca Al Qur’an)
2. Tenaga Administrasi / operator, minimal 1 (satu) orang.
3. Tersedia tempat kegiatan belajar dan kelengkapannya.
4. Mempunyai calon warga belajar/santri sekurang-kurangnya 15 orang

B. Syarat Khusus
1. Kepala TPQ/TPA/TKQ/TKQ mengajukan surat permohonan izin operasional ditujukan
kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten, kemudian dilampirkan dalam
bentuk proposal ;
2. Proposal pendaftaran dilengkapi hal-hal berikut :
a. Profil TPQ/TPA/TKQ :
a) Sejarah singkat;
b) Nama dan alamat TPQ;
c) Susunan dan Struktur organisasi;
d) Tujuan dan sasaran;
e) Jumlah ustadz-ustadzah dan Santri TPQ;
f) Kurikulum dan Jadwal Pengajaran;
g) fasilitas pendukung yang dimiliki;
h) Sumber Dana Operasional;
i) Kontak personal yang bisa dihubungi;
j) Penutup.)
b. Surat Keterangan Domisili dari Kepala kampung / Lurah ;
c. Surat Rekomendasi dari Kepala KUA Kecamatan setempat;
d. Surat pernyataan sanggup mengelola TPQ/TPA/TKQ/TKA sesuai pedoman dan
peraturan yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama RI;
e. Jadwal kegiatan dilengkapi dengan nama pembimbing / pengasuh;
f. Melampirkan :
 Daftar santri berupa tabel , (Nama, TTL, No Induk, Pendidikan; Jenis kelamin,
alamat,);
 Daftar tenaga pendidik / Ustadz dan tenaga kependidikan, (Nama, TTL ,
Pendidikan, Jenis Kelamin, Alamat);
 Fotocopi ijazah / syahadah tenaga pendidik / ustadz dan tenaga kependidikan);
 Photo – photo kegiatan dan fasilitas yang dimiliki;
 Fotocopi syahadah tashih; (jika ada);
 Fotocopi salinan Akte Notaris / Yayasan (jika ada);
 Fotocopi SK Menteri Hukum dan HAM (jika ada).

CATATAN :
Proposal dibendel yang rapi, dibuat rangkap 2 (dua) bendel.

Seksipdpontrenkemenaglamteng
 KOP SURAT T P Q
Permohonan Izin Operasional
Nomor : Tempat , tgl / bln / tahun
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Hal : Permohonan Izin Operasional TPQ .......................

Kepada Yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lampung Tengah.
Di - Gunung Sugih.

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ...........................................
Jabatan : ..........................................
Nama T P Q : ...........................................
Alamat : ..........................................
No. Kontak Person : ..........................................
Memohon izin operasional untuk Taman Pendidikan Al Qur’an di atas dari
Kantor Kementrian Agama yang Bapak Pimpin. Sebagai bahan pertimbangan
berikut kami sertakan :
1. Profil Lembaga Taman Pendidikan Al Qur’an;
2. Surat Keterangan Domisili dari Kepala kampung / Lurah ;
3. Surat Rekomendasi dari Kepala KUA Kecamatan setempat;
4. Surat pernyataan sanggup mengelola TPQ/TPA/TKQ/TKA sesuai
pedoman dan peraturan yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama RI;
5. Jadwal kegiatan dilengkapi dengan nama pembimbing / pengasuh;
6. Daftar santri berupa tabel , (Nama, TTL, No Induk, Pendidikan; Jenis
kelamin, alamat,);
7. Daftar tenaga pendidik / Ustadz dan tenaga kependidikan, (Nama, TTL ,
Pendidikan, Jenis Kelamin, Alamat);
8. Fotocopi ijazah / syahadah tenaga pendidik / ustadz dan tenaga
kependidikan);
9. Photo – photo kegiatan dan fasilitas yang dimiliki;
10. Fotocopi syahadah tashih; (jika ada);
11. Fotocopi salinan Akte Notaris / Yayasan (jika ada);
12. Fotocopi SK Menteri Hukum dan HAM (jika ada

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, semoga kiranya Bapak
dapat mengabulkannya.
Wassalamu’alaikum Wr Wb.
Pimpinan pondok Pesantren

----------------------------------
 Nama jelas, tanda tangan & stempel

KOP SURAT T P Q
Permohonan Izin Operasional

SURAT PERNYATAAN
Nomor :.......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Jabatan : Pimpinan T P Q .................................
Alamat T P Q : ...................................................................................................
...................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Lembaga Pendidikan Al Qur’an yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-
nilai keindonesiaan, kebangsaan. Kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara
Kesatuan Republik Indonesia, pancasila, UUD 1945, dan Bhineka tunggal Ika;
2. Sanggup mengelola TPQ/TPA/TKQ/TKA sesuai pedoman dan peraturan yang
dikeluarkan oleh Kementerian Agama RI ;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ/TPA/TKQ/TKA
ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata TPQ/TPA/TKQ/TKA yang kami kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini, maka kami siap untuk dicabut izin operasional dan menerima sanksi
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

.................................., ..... ......................,.20..

Pimpinan Yayasan / Ketua Masjid Kepala/Ketua TPQ/TKQ,
.............................................
Materai 6000

........................................... ..............................................
Nama, Ttd & Stempel Nama, Ttd & Stempel
Blanko Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan

KOP KANTOR DESA / KELURAHAN

................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..........

Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan ..................

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk :

Nama TKQ/TPQ :
Nama Kepala/Ketua :
Alamat TKQ/TPQ :

Benar – benar berada di wilayah desa / Kelurahan kami, yaitu :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Desa / Kelurahan

Nama Lengkap

NIP.........(Jika Ada)

Tembusan :
1. Kantor Kecamatan ................
2. Lembaga Pendidikan Al Qur’an yang Bersangkutan.
3. Arsip
 Blanko Rekomendasi KUA Izin Operasional T K Q / T P Q

KOP KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ................

Nomor : ........................... Tempat, tanggal/bln/ tahun

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional TKQ / TPQ

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Lampung Tengah.
Di – Gunung Sugih.

Assalamu’alaikum Wr Wb.

Salam Silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari –hari.

Menindaklanjuti Permohonan Rekomendasi dari :

Nama Lengkap : ...........................................

Jabatan : ..........................................
Nama T P Q : ...........................................
Alamat : ..........................................
No. Kontak Person : ..........................................

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi TKQ / TPQ dan benar adanya, maka kami
merekomendasikan agar Lembaga Pendidikan Al Qur’an sebagaimana tersebut diatas dapat
diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten lampung Tengah.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Kepala KUA kecamatan

Nama Lengkap
NIP.........
Tembusan :
1. TKQ / TPQ yang bersangkutan
2. Arsip
Contoh Profil TKQ / TPQ...!!!

PENGURUS MUSHOLA NUR HIDAYAH RW.IX TEGALSARI

TAMAN PENDIDIKAN QUR’AN
TPQ NUR HIDAYAH
Alamat : Jl. Genuksari Atas RT04 RW.IX Kel. Tegalsari Kec. Candisari
Kota SEMARANG 50251
Telp. (024) 841 0952, 844-2091, 0813-9033-3721, 0812-2575-931

PROFIL TPQ NUR HIDAYAH

I. SEJARAH SINGKAT BERDIRINYA TPQ

Berawal dari melihat kondisi anak-anak di lingkungan sekitar masjid Nur Hidayah
cukup bantyak dan masih usia sekolah tetapi tidak bisa mengaji baca tulis Al
qur’an, maka bermusyawarahlah tokoh agama dan pengurus masjid untuk
mencarikan jalan keluar mengatasi tersebut, yang padsa akhirnya bersepakat
untuk mendirikan Taman Pendidikan Al Qur’an Nur Hidayah.

II. NAMA DAN ALAMAT TPQ

NAMA TPQ : TPQ NUR HIDAYAH

ALAMAT : MUSHOLA NUR HIDAYAH

Jl. Genuksari Atas RT 04/ RW. IX Kelurahan Tegalsari, Kecamatan Candisari
Kota Semarang.

III.SUSUNAN / STRUKTUR ORGANISASI

Secara organisasi TPQ Nur Hidayah berada dibawah naungan Pengurus Mushola
Nur Hidayah sesuai SK Pengurus Mushola Nur Hidayah Nomor
06/Kep/MNH/VII/2018 Tanggal 20 Juli 2019.

Penanggung Jawab: Ketua Takmir Mushola (....................)

A. Pengelola
a. Kepala Sekolah : Suwardi
b. Sekretaris :
c. Bendahara :

B. Dewan Asatidz:
a. Ny. Isroiyah (Ketua Dewan Asatidz)
b. Ny. Indarsih (Waka I Pengajaran & Kurikulum)
c. Ny. Ngatinem
d. Ny. Sukati (Bendahara dan Pekas)
 e. Ny. Partiyem
f. Ny. Siti Tazkiyatul Fitri (tidak tetap)
g. Bpk Suwardi
h. Bpk Slamet Riyadi

C. Struktur Organisasi
Struktur organisasi ditetapkan berdasarkan hirarki kerja TPQ sebagai
berikut.

STRUKTUR ORGANISASI TPQ NUR HIDAYAH

Dewan Penyantun

 Lurah Tegalsari
 Ketua RW.IX Tegalsari
 Ketua RT.04 RW.IX Tegalsari

Dewan Penasehat
Penanggung Jawab Imam Mushola
Ketua Takmir Mushola
 PARMAN (Ketua)
IMAM SURONO  SUGENG HAMDANI

Dewan Wali Santri

Tata Usaha
 (Ketua) Kepala Sekolah
  (Ketua)
 
SUWARDI 

Wakil Kepala Bidang I Wakil Kepala Bidang II Wakil Kepala Bidang III
Pengajaran, Kurikulum, Pengembangan dan Umum Keuangan (Bendahara)
dan Kerja sama (Sekretaris)
 Dewan Asatidz (Guru)

 ISROIYAH (Ketua)
 SUKATI
 NGATINEM
 INDARSIH
 PARTIYEM
SUWARDI
SLAMET RIYADI
 SITI TAZKIYATUL F

SANTRI / MASYARAKAT

D. Jumlah Santri anak-anak : + 82 anak putra putri, dan peserta remaja dan
dewasa : + 18 orang, semua berjumlah lebih kurang 100 orang.

E. Pertama kali mulai PBM (Proses Belajar Mengajar) yaitu pada hari Rabu, 19
Agustus 2015 (tanggal berdiri)

IV. JADWAL WAKTU PENGAJARAN

V. JADWAL WAKTU PENGAJARAN

a. TPQ Nur Hidayah (Anak-anak) :

Jam 16.00 – 17.15 WIB Tiap hari dari Senin s/d Kamis,
b. TPQ/LPQ Nur Hidayah: (Remaja / Dewasa) :
Bakda sholat Maghrib s/d Isya setiap malam hari kecuali Hari Kamis
dan Ahad
c. Hari Sabtu (sore hari jam 15.30 – maghrib jamaah) digunakan untuk
pembelajaran remaja/dewasa materi khusus sesuai Kurikulum/Buku
Ajar Badko TPQ Provinsi Jawa Tengah.

VI. FASILITAS PENDUKUNG PROSES BELAJAR MENGAJAR

1. Ruang Belajar mengajar:
 Ruang utama pembelajaran berada di aula mushola (sayap kiri)
dan sayap kanan mushola (sebelah jamaah wanita, tanpa sekat).
Mushola Nur Hidayah beralamat di wilayah RT.04 RW.IX Kampung
Genuksari Atas, Jl. Genuksari Atas, Kelurahan Tegalsari,
Kecamatan Candisari, Kota Semarang, terdiri :
a. Aula (sayap kiri) Mushola berlantai keramik seluas 23,5 m2,
ruang mushola (sayap kanan) seluas 25,7 m2 sama dengan
49,2 m2.
Sedangkan ruang utama untuk sholat seluas 53,8 m2. Sehingga
luas seluruh ruangan yaitu 103 m2.
b. Penerangan Listrik PLN 900W dan Sumber Air bersih dari
saluran sumur artetis dan sumur sendiri.
c. Tempat wudlu, Urinoir/ Toilet.
2. Perputakaan Mushola, yang ada saat ini baru berupa sarana
pembelajaran
3. Peralatan Belajar mengajar:
 10 bangku belajar panjang/sedang/kecil
 Papan tulis whiteboard, penghapus, dan spidol
 Sejumlah Al-Qur’an dan Buku Iqro’ (sebagai cadangan, karena
semua peserta sudah dibekali/membawa dari rumah)
 Gambar-gambar dan alat peraga.

VII.KURIKULUM
Kurikulum lengkap seperti tercantum dalam Lampiran.

VIII. PENERIMAAN SANTRI (SELEKSI MASUK)

Penerimaan santri dan seleksi masuk diuraikan pada lampiran.

IX. PERSONA YANG BISA DIHUBUNGI

1. Bpk. Suwardi (No HP/WA 0812-2575-931,
e-mail: tpq.nurhidayah.tgls@gmail.com, suwardiwea@gmail.com)

2. Ibu
e-mail: indarsihwea@gmail.com)

3. Bpk.
e-mail: tpq.nurhidayah.tgls@gmail.com)

4. Bpk.,
e-mail: tpq.nurhidayah.tgls@gmail.com)
 Demikian Profil TPQ Nur Hidayah RW.IX Genuksari Atas, Candisari, Kota
Semarang.

Hormat kami,

Mengetahui, Kepala TPQ................,

Ketua Takmir
Mushola................,

....................
............................