n.

CONTOH SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN IZIN OPERASIONAL

KOP PONPES

Nomor : .................................... ................, ........ 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1(satu) Bendel
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Grobogan
Di – Purwodadi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional
Pondok Pesantren dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir sebagai
berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Pembaharuan Izin Operasional Pondok Pesantren. (Rangkap
2)
2. Profil lembaga ( Dilengkapi No HP dan tanggal tahun berdiri )
3. Asli Surat Pernyataan Nilai Rahmatan Lil’alamin. (Rangkap 2)
4. Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan pesantren.
5. Asli surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa.
6. Salinan Akta Notaris Yayasan dan atau Menkumham
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8. Surat Pernyataan keberadaan Ponpes
9. Kitab Kuning yang diajarkan di Ponpes (Rangkap 2)
10. Papan Nama Lembaga
11. By name Ustadz/ustadzah/Pengasuh/Kyai
12. By name Santri Mukim (minimal 15 santri)
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Mengetahui
Pengurus Yayasan Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

.......................................... ...............................................
 CONTOH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL
KOP PONPES

Nomor : .................................... ................, ........ 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1(satu) Bendel
Hal : Permohonan Perpanjangan
Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Grobogan
Di – Purwodadi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Perpanjangan Izin
Operasional Pondok Pesantren dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir
sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Pembaharuan Izin Operasional Pondok Pesantren. (Rangkap
2)
2. Profil lembaga ( Dilengkapi No HP dan tanggal tahun berdiri )
3. Asli Surat Pernyataan Nilai Rahmatan Lil’alamin. (Rangkap 2)
4. Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan pesantren.
5. Asli surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa.
6. Salinan Akta Notaris Yayasan dan atau Menkumham
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8. Surat Pernyataan keberadaan Ponpes
9. Kitab Kuning yang diajarkan di Ponpes (Rangkap 2)
10. Papan Nama Lembaga
11. By name Ustadz/ustadzah/Pengasuh/Kyai
12. By name Santri Mukim (minimal 15 santri)
13. Foto copy Sertifikat Ijin Operasional
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Mengetahui
Pengurus Yayasan Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

.......................................... ...............................................
 KOP PONPES

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...............................................
Jabatan : Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren
....................................................
..................................................................................................................
....

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan pondok pesantren dengan menjunjung tinggi dan mengembangkan
nilai-nilai Islam rahmatan lil’alamin dengan menjunjung tinggi nilai-nilai Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinika Tunggal
Ika, Keadilan, toleransi, kemanusiaan, keikhlasan, kebersamaan, dan nilai-nilai luhur
lainnya, dalam rangka pencapaian tujuan umum pesantren yang sejalan dengan visi,
misi, dan tujuan pembangunan nasional; dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur pesantren (arkanul ma’had)
dan jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola melanggar komitmen dalam
surat pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional
pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................, ............ 2019

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren
.............................................................

Materai
Rp.6.00
0,-
 KOP PONPES/MADIN/TPQ

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Pengasuh Ponpes/Kepala MADIN/TPQ
Kecamatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Ponpes/madin/TPQ :
Nama Pengasuh/Kepala :
Jumlah Santri Mukim (PPs) santri :
Alamat :
Status Tanah :

Bahwa Pondok Pesantren/MADIN/TPQ tersebut benar – benar ada / tidak Fiktif dan
melaksanakan kegiatan Pembelajaran.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Permohonan Ijin
Operasional / Perpanjangan Ijin Operasional.

…………………………………, ……… Juli 2019

Mengeahui
Ketua FKPP/FKDT/BADKO TPQ/MK2MDT Kec. ……………………….
Pengasuh/Kepala

................ ......................................