KEMENTERIAN AGAMA Formulir Pengajuan Izin

Operasional Podok Pesantren

REPUBLIK INDONESIA
DATA DASAR LEMBAGA

Nama Lembaga Pesantren :

Alamat :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Berdiri Tahun :

Nama Pendiri :

Hak milik Wakaf Lainnya

Status Lahan/Tanah
: Lembaga Pesantren
(pilih yang sesuai)

Nama Yayasan (jika ada) :

Akte Notaris Yayasan (jika ada) : Nomor : Tanggal :

Nama Notaris :

Keputusan Pengesahan Akta : Nomor :

Notaris Dari Kementerian
Berwenang (jika ada) Tanggal : / /

NPWP (Jika ada) :

KYAI/PENGASUH PESANTREN

Nama Kyai /Pengasuh :

NIK/Nomor KTP/ No. Paspor :

Riwayat Pendididikan Pesantren (diisi dari yang paling terakhir)

No. Nama Pesantren Tahun
1 -

2 -

SANTRI MUKIM ASRAMA/PONDOK MASJID/MUSHALLA

L P JUMLAH
Ada Tidak Ada Tidak

PENYELENGGARA PESANTREN

Bentuk penyelenggaraan : Pengajian Kitab Kuning Dirasah Islamiyah Dengan Pola

Pesantren (pilih yang sesuai) Pendidikan Mu'allimin

Takhasus Pesantren (Jika ada) :

Menyelenggarakan Pendidikan : Tidak Ya

Selain Pendidikan Pesantren?
(pilih yang sesuai)

Tempat : Tanda Tangan

Tanggal :

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam Formulir Pengajuan Izin Operasional Pondok Pesantren di
isi sesuai dengan kondisi sebenarnya pada saat ditandatangani

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

 KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK UTARA Instrumen Pemutakhiran Data
SEKSI PENDIDIKAN ISLAM Kelembagaan Pondok
Jalan Raya Karang Kates Desa Gondang Kec. Gangga │83353
Pesantren

DATA DASAR LEMBAGA

NSPP :

Keputusan/Piagam Izin : Nomor

Operasional Pesantren Terakhir Tanggal : / /
Nama Lembaga Pesantren :

Alamat :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Berdiri Tahun :

Nama Pendiri :

Status Lahan/Tanah Hak milik Wakaf Lainnya

: Lembaga Pesantren
(pilih yang sesuai)

Nama Yayasan (jika ada) :

Akte Notaris Yayasan (jika ada) : Nomor : Tanggal :

Nama Notaris :

: Nomor :
Keputusan Pengesahan Akta Notaris Dari
Kementerian Berwenang (jika ada)
Tanggal : / /

NPWP (Jika ada) :

KYAI/PENGASUH PESANTREN

Nama Kyai /Pengasuh :

NIK/Nomor KTP/ No. Paspor :

Riwayat Pendididikan Pesantren (diisi dari yang paling terakhir)

No. Nama Pesantren Tahun
1 -

2 -

SANTRI MUKIM ASRAMA/PONDOK MASJID/MUSHALLA

L P JUMLAH
Ada Tidak Ada Tidak

PENYELENGGARA PESANTREN

Bentuk penyelenggaraan Pesantren (pilih : Pengajian Kitab Kuning Dirasah Islamiyah Dengan Pola Pendidikan
yang sesuai) Mu'allimin

Takhasus Pesantren (Jika ada) :

Menyelenggarakan Pendidikan Selain : Tidak Ya

Pendidikan Pesantren? (pilih yang sesuai)

Tempat : Tanda Tangan

Tanggal :

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam Formulir Pengajuan Izin Operasional Pondok Pesantren di isi sesuai
dengan kondisi sebenarnya pada saat ditandatangani

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM