SURAT PERNYATAAN

No : … / SP / AF /… / 20…
A. CALON SANTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ___________________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama saya menjadi santri Pondok Pesantren
Al Falah, sanggup :

1. Taqwa kepada Allah SWT

2. Taat kepada Pengasuh, Guru dan Pengurus
3. Menjaga nama baik Pondok Pesantren
4. Mentaati semua peraturan Pondok Pesantren
5. Membina ukhuwah islamiyyah
6. Menerima segala bentuk sanksi yang diberikan Pondok Pesantren, apabila melakukan
pelanggaran.

B. ORANG TUA / WALI

Setelah mengetahui bahwa anak saya diterima sebagai santri Pondok Pesantren Al Falah,
maka dengan ini saya :

Nama : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama anak saya menjadi santri Pondok
Pesantren Al Falah saya sanggup :

1. Menanggung seluruh biaya anak saya.

2. Membayar uang pendaftaran dan uang pangkal.
3. Bekerja sama dengan Pondok Pesantren demi tercapainya tujuan pendidikan.
4. Menerima segala bentuk sanksi yang diberikan Pondok Pesantren terhadap anak saya,
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Ploso, ………………………20…

Orang Tua / Wali Calon Santri

Materai
(…………………………..) (…………………………..)

Mengetahui,
Pengurus Pondok Pesantren Al Falah

(………………………………………..)