PONDOK PESANTREN

HIDAYATUL MUBTADI’IN GADINGREJO

KECAMATAN KEPIL KAB.WONOSOBO
Alamat : Sarwodadi Lor,RT.01 Rw.16 Gadingrejo,Kepil, 56374

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 012/PP.HM.56/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Mat Kholid

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadi’in Gadingrejo

Alamat Pesantren : Sarwodadi Lor,RT.01 RW.16 Gadingrejo,

Kec. Kepil, Kab. Wonosobo, Prov. Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai

keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka Tunggal Ika.

2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat
pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan
sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gadingrejo, 08 Oktober 2019

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai Rp. 6.000

Mat Kholid
 PONDOK PESANTREN
HIDAYATUL MUBTADI’IN GADINGREJO
KECAMATAN KEPIL KAB.WONOSOBO
Alamat : Sarwodadi Lor,RT.01 Rw.16 Gadingrejo,Kepil, 56374

Nomor : 14/PP.HM.56/X/2019 Gadingrejo, 08 /10/2019

Lampiran : Proposal
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada yang terhormat,

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wonosobo
Di Wonosobo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.
Menindak lanjuti persyaratan Permohonan Bantuan Hibah Gubenur Jawa Tengah
untuk Pembangunan Asrama Putri Tahfidzul Qur’an Pondok pesantren Hidayatul Mubtadi’in ,
maka dari itu kami memohon Rekomendasi Kepada Bapak sebagai persyaratan Proposal:
Nama Yayasan : Perkumpulan Hidayatul Mubtadi’in Gadingrejo
Nama pesantren : Pon-Pes Hidayatul Mubtadi’in 2 Gadingrejo
Nama pimpinan pesantren : Kyai Mat Kholid
Alamat pesantren : Sarwodadi Lor, RT.01 Rw.16 Gadingrejo
Kepil Wonosobo

Demikian surat Permohonan rekomendasi ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan
banyak terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pimpinan Pondok Pesantren

Mat Kholid

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN KEPIL KABUPATEN WONOSOBO
 Alamat : Jalan Purworejo km.25 Kepil Kabupaten Wonosobo,56374

Nomor :....../KUA.Kepil/..../x/2019 Kepil, 09 Oktober 2019

Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat,

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Wonosobo
Di Wonosobo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : Perkumpulan Hidayatul Mubtadi’in Gadingrejo

Nama pesantren : Pon-Pes Hidayatul Mubtadi’in 2 Gadingrejo
Nama pimpinan pesantren : Kyai Mat Kholid
Alamat pesantren : Sarwodadi Lor, RT.01 Rw.16 Gadingrejo
: Kepil Wonosobo

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi pondok pesantren dan
benar adanya, maka kami merekomendasi agar pondok pesantren sebagaimana
tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Wonosobo.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

kecamatan Kepil

Nama Lengkap

NIP : ............................

Tembusan:

1. Pondok pesantren yang bersangkutan.

2. Arsip