PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

SABILUTTAUFIQ

Alamat : DSN KRAJAN RT/RW : 005/006 DESA

WRINGINPUTIH KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“ SABILUTTAUFIQ “
Dusun Krajan Desa Wringinputih Kecematan Muncar Kabupaten Banyuwangi

Nomor : TPQ ST/05/VI/2020 Banyuwangi, 18 Juni 2020

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional
Taman Pendidikan al-Qur’an

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyuwangi
Di
BANYUWANGI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan dengan hormat, dalam rangka mewujudkan program

pemerintah melalui pendidikan program luar sekolah, yaitu untuk membentuk
calon generasi muda yang berilmu dan bertaqwa serta berakhlak mulia, dengan
ini kami sampaikan permohonan Ijin Operasional Taman Pendidikan al-
Qur’an SABILUTTAUFIQ Dusun Krajan Desa Wringinputih Kecematan
Muncar Kabupaten Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami sertakan:

1. Profil TPQ
2. Susunan pengurus TPQ
3. Ruang Lingkup Pembelajaran TPQ
4. Pernyataan bersedia melaksanakan kurikulum dari Kementerian Agama
5. Surat Keterangan Domosili dari Kepala Desa/Kelurahan
6. Dan lain-lain

Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar kiranya Bapak

mengabulkan permohonan ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Banyuwangi,
Banyuwangi,16-06-2020 .
Kepala TPQ
SABILUTTAUFIQ

...........................................

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pengawas PAI Kecamatan
......................................

........................................... ........................................
. NIP.
 NIP.

PROPOSAL
PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN SABILUTTAUFIQ

A. DASAR PEMIKIRAN

Ada beberapa dasar pemikiran yang melatar belakangi upaya pengajuan Ijin
Operasional Taman Pendidikan al-Qur’an SABILUTTAUFIQ adalah sebagai berikut :

1. Hakekat tujuan pembangunan nasional adalah pembangunan manusia seutuhnya, artinya

program pembangunan di indonesia tidak hanya mengutamakan fisik atau moral, akan
tetapi pembangunan akan berjalan seiring antara fisik dan atau moral, akan tetapi
pembangunan akan berjalan seiring antara fisik dan moral secara simultan, satu sama lain
saling berkaitan dan saling menunjang, suatu misal untuk lembaga pendidikan islam
membutuhkan legalitas dari instansi terkait, agar proses pembelajaran berjalan dengan
lancar dan terarah.
2. Dalam rangka menunjang pembangunan nasional, Taman Pendidikan al-Qur’an
merupakan sarana pokok bagi umat Islam, terutama bagi anak usia dini Taman
Pendidikan al-Qur’an merupakan wadah yang tepat untuk memperdalam aqidah dan Al-
qur’an sekaligus sebagai tempat u ntuk menimba ilmu serta pembinaan dan peningkatan
nilai-nilai religius Islamy.
3. Pendidikan Islam dengan berbagai fasilitas penunjang seperti sarana pengembangan
motorik anak , pendidikan al-qur’an, aqidah bahkan fasilitas penunjang lainya merupakan
sarana atau fasilitas pokok yang harus ada, guna lancarnya program yang dicanangkan.
4. Dalam era globalisasi yang ditandai dengan kecanggihan teknologi serta informasi,
menuntut umat islam untuk berpartisipasi dan menyesuaikan diri agar tidak ketinggalan,
khususnya dalam pendidikan keislaman, maka perlu adanya sarana dan prasarana
penunjang, guna memberikan layanan yang nyaman bagi anak didik.
5. Sebagai sarana kegiatan membentuk karakter anak didik, kegiatan kemasyarakatan dan
pusat pendidikan pada umumnya dari berbagai fungsi yang perlu dipertahankan
eksistensinya.

Dari berbagai hal yang tercantum pada pembahasan pemikiran di atas, maka
pengurus bersama Dewan Guru Taman Pendidikan al-Qur’an SABILUTTAUFIQ
Banyuwangi berkomitmen untuk mengajukan Ijin Operasional kepada Bapak Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi.
B. TUJUAN

Ada beberapa tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan program Taman
Pendidikan al-Qur’an SABILUTTAUFIQ Banyuwangi adalah sebagai berikut :

1. Untuk meningkatkan dasar ilmu keislaman dalam kegiatan proses pembelajaran yang
berlegalitas resmi dari instansi terkait.
2. Untuk memberikan pelayanan pendidikan khususnya pendidikan Agama ( baca tulis al-
Qur’an dan pengembangan pemahaman ilmu keislaman ).
3. Untuk memberikan layanan pendidikan Islam khususnya pendidikan Al-Qur’an dan
Aqidah.
4. Untuk membentuk generasi muslimin yang beriman, bertaqwa dan bermoral serta
berintegritas baik.

C. MANFAAT
Dari program ini diharapkan adanya manfaat yang dapat dinikmati oleh kaum
muslimin khususnya masyarakat Dusun kendal dan sekitarnya, antara lain :
1. Tersedianya tempat belajar dan fasilitas yang mapan, sejuk, menarik bagi peserta didik.
2. Tersedianya fasilitas pendidikan Islam yang memadai dan menarik bagi peserta didik.
3. Tumbuhnya rasa tanggung jawab terhadap kehidupan dan kemakmuran tempat
pendidikan keislaman.

D. VISI DAN MISI

Visi : Membangun generasi Qur’any yang beriman dan bertaqwa kepada Allah SWT.

Misi :

1. Menyelenggarakan pembelajaran al-Qur’an yang praktis dan sistematis pada

usia dini.
2. Melaksanakan pendidikan dasar-dasar keislaman berdasarkan al-Qur’an dan al-Hadits.
3. Mendidik pribadi anak dengan pembiasaan akhlakul karimah dalam kehidupan sehari-
hari.

Muncar, 16 Juni 2020

Kepala Taman Pendidikan al Qur’an
SABILUTTAUFIQ

MUSTA'ANAH, S.Pd
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
“ SABILUTTAUFIQ “
Dusun Karang Anyar Desa Bajulmati Kecamatan Wongsorejo

PROFIL
Taman Pendidikan al-Qur’an SABILUTTAUFIQ

1. IDENTITAS LEMBAGA

Nama Lembaga : SABILUTTAUFIQ

Status : -
Nomor Telp /Hp : 081357886339
Alamat : Dusun Krajan Rt/Rw : 005/006
Desa : Wringinputih
Kecamatan : Muncar
Kabupaten : Banyuwangi
Tahun Berdiri : 02-10-1996
Nama Kepala : MUSTA’ANAH, Spd.
Waktu Belajar : Sore
Tempat Belajar : Di TPQ SABILUTTAUFIQ
Status Tempat Belajar : Wakaf
Status Tanah Rencana Gedung : -
Luas Tanah : 867 M2
No. Sertifikat Tanah : -
Luas Bangunan : 16X6 M2
Status Bangunan :Permanen
Rombongan Belajar : 8
Jumlah Ustadzah : 8
Jumlah Santri : 85
Materi Pembelajaran : Al-Qur’an, Fiqih, AKHLAQ, Tajwid, Paktek
ibadah
II. RUANG LINGKUP PEMBELAJARAN

N MATERI TAHUN I Tahun II TAHUN III Tahun IV

O

1 Pembelajaran Sesuai Buku Sesuai Buku Al Qur’an Juz Al Qur’an Juz

Al Qur’an Panduan yang Panduan yang 1 - 15 16 - 30
dipakai dipakai

2 Hafalan Doa Sebelum Pengulangan

Bacaan Wudhu Bacaan
Wudhu dan Wudzu dan
 Sholat Doa Sesudah Sholat Tahun I
Wudhu
Bacaan
Doa Iftitah Sholawat Nabi

Bacaan Surat Doa sebelum

Al Fatihah salam

Bacaan Ruku Doa Qunut

Bacaan I’tidal Dzikir Ba’da

Sholat
Bacaan Sujud
Praktek
Bacaan duduk Wudhu &
antara dua Sholat
sujud

Bacaan
Tasyahud

Doa Qunut

Salam

Praktek
Wudhu &
Sholat

3 Ilmu Tajwid Makhorijul Hukum mad

huruf dan cabangnya

Hukum al Macam waqof

Qomariyah &
al Syamsiyah Bacaan ghorib

Hukum nun
sukun / tanwin

Hukum mim
sukun

Hukum
Idghom

Qolqolah

4 Hafalan surat An Nas s.d. Al Qori’ah s.d. Al Alaq – Al Asy Syams –

pendek At Takatsur Al Qodar Lail Al A’la

5 Hafalan Ayat QS Al Baqarah QS Luqman :

Pilihan : 255 12 – 19

QS Al Isra : 23 QS Al
- 27 Mu’minun : 1
– 11
6 Praktek Adzan & Adzan & Sholat Jum’at Sholat
Ibadah Iqomah Iqomah Gerhana
Sholat
Pembiasaan Pembiasaan Taraweh & Sholat Istisqo
berwudzu berwudzu Witir
Sholat
Pembiasaan Pembiasaan Sholat 2 hari Istikharoh
Sholat Jamaah Sholat Jamaah raya
Sholat Jenazah
Sholat Sunnah
Rowatib

Sholat Sunnah
Dzuha

7 Hafalan Doa Doa Sebelum Doa masuk Doa Penantapan

Harian beajar 1 kamar kecil menjenguk dan
orang sakit pengulangan
Doa Sebelum Doa keluar hafalan doa
belajar 2 kamar kecil Doa naik harian
kendaraan laut
Doa untuk Doa masuk
kedua masjid Doa memakai
Orangtua baju
Doa keluar
Doa kebaikan masjid Doa bercermin
dunia akhirat
Doa masuk Doa
Doa sebelum rumah mendengar
makan petir
Doa keluar
Doa sesudah rumah Doa kesehatan
makan
Doa naik Doa Sayyidul
Doa sebelum kendaraan Istighfar Doa
tidur pagi dan sore
Doa selesai
Doa bangun Adzan Doa penerang
tidur hati
Doa penutup
Doa Majlis Doa penutup
kelancaran doa
bicara Doa syukur
nikmat
Doa
senandung Al
Qur’an

8 Menulis Arab Mewarnai Menebalkan Menyambung Menulis Ayat

huruf Arab huruf sambung huruf Menulis
kata Menulis
Mewarnai & Mencontoh Hadits
menebalkan penulisan Menulis
angka arab huruf sambung kalimat Menulis
kaligrafi
Menebalkan Mewarnai Menulis
huruf tunggal kaligrafi kalifrafi Imla’
 Mewarnai sederhana sederhana
huruf
sambung

Mencontoh /
menulis ulang
huruf dan
angka arab

9 Aqidah Dua kalimat Rukun Islam Penjelasan Iman kepada

syahadat Iman, Islam, & kitab
25 Nama Nabi Ihsan
Kalimat & Rasul Iman kepada
Thoyyibah Iman kepada hari Qiyamat
Kalender Allah &
Rukun Iman Hijriyyah Malikat Iman kepada
Takdir
Mengenal 10 Hari-hari besar Iman kepada
malaikat Islam Rasul Mu’min,
Muslim, dan
Rasul Ulul Mengenal Muhsin
Azmi waktu &
Jumlah rokaat
Kitab-kitab sholat
Allah
Asma’ul husna
Asma’ul
Husna

III. DATA SANTRI

KEADAAN SANTRI
NO TINGKAT KETERANGAN
L P JML
1 Kelas 1 5 8 13
2 Kelas 2 6 5 11
3 Kelas 3 5 6 11
4 Kelas 4 4 6 10
Kelas 5 5 4 9
Kelas juz 27 2 3 5
Alqur'an 5 9 14
Finishing - 4 4
Kelas 1 B 4 4 8

IV. KEADAAN USTADZ USTADZAH

Jumlah Ustadz : ...0.. orang
Ustadzah : ....08..orang
 TEMPAT DAN TANGGAL PENDIDIKAN
NO NAMA ALAMAT
LAHIR TERAKHIR

Wringinputi
01 Musta'anah, S.Pd Jember, 26-05-1972 S1
h
Banyuwangi, 15-07- Wringinputih
02 Nadhiroh, S.Pd S1
1968
Banyuwangi, 19-07- Wringinputih
03 Nasikhah MI
1966
Miftahul Grobogan, 11-02- Wringinputih
04 MTS
Mukarromah 1982
Banyuwangi, 15-06- Wringinputih
05 Mutiatul Khoiriyah MTS
1977
Banyuwangi, 01-01- Wringinputih
06 Binti Khomsatun 1985 MTS
Wringinputih
07 Dina Fajarwati Lambar, 15-04-1988 MA
Banyuwangi, 01-03- Wringinputih
08 Anis Kholidah 1990 S1

V.DAFTAR SANTRI
NOMOR NAMA TEMPAT LAHIR
URU INDU TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT
T K SANTRI KELAS
1. Nahdliyatu Amrina Lukman Hakim Wringinputih
Rosyada Banyuwangi 26-03-2009 Finishing
2. Ali Mustofa Wringinputih
Elok Kurotul Aini Banyuwangi 23-07-2007 Finishing
3. Azka Wildatul Ali Wafa Wringinputih
Sakinah Banyuwangi 02-02-2006 Finishing
4. Violita Nadya Khoirul Abidin Wringinputih
Khoirunnisa' Banyuwangi 11-06-2007 Finishing
5. Afan Maulana Imam Kurdi Wringinputih
Azidan Banyuwangi 06-04-2009 Alqur'an
6. Kadeni Wringinputih
Arini Husna Khuluqi Banyuwangi 01-08-2010 Alqur'an
7. Afkarina Diyanatul Ali Imron Wringinputoh
Fakhiroh Banyuwangi 09-02-2011 Alqur'an
8. Sazkia Silvia Sigit Susanto Wribginputih
Maulida Banyuwangi 19-02-2012 Alqur'an
9. AlquWaisa Hasan Abdillah Wringinputih
Ilma Auliya Adleen Banyuwangi nr'an
10. Sekhi Naila Habibni Wringinputih
10 Maulida Banyuwangi 11-02-2012 Alqur'an
11. Muhammad Sabilil Imam Ghozali Wringinputih
11 Ahkam Banyuwangi 24-08-2010 Alqur'an
12. Ahmad Kafa Hasbulloh Wringinputih
12 Abdurrohman Banyuwangi 21-06-2011 Alqur'an
13. Devit Rudiyanto Wringinputih
13 Moh Alaikal Fahri Banyuwangi 02-11-2009 Alqur'an
14. Edi Riyanto Wringinputih
14 Zahrotussilfa Banyuwangi 11-12-2011 Alqur'an
15. Imam Syafi'i Wringonpurih
15 Roudlotusshofia Banyuwangi 28-02-2009 Alqur'an
16. Nazil Bima Hakkam Maftuhin Wringinputih
16 Elsyahir Banyuwangi 31-07-2012 Alqur'an
17. Zalifa Husna Banyuwangi 27-08-2012 Alqur'an Lkhrom Khudlori Wringinputih
17 Mahbubah
18. Wasilatul udhma Ali Mansyur Wringinputih
18 wal Husna Banyuwangi 25-6-2012 Alqur'an
19. Yasim Wringinputih
19 Fadla Amalia Banyuwangi 30--03-2011 Juz 27
20. Muhammad Wringinputih
20 Kamilia Nur Sabrina Banyuwangi 08-03-2010 Juz 27 Anshori
21. Rizka Aimmatur Imam Suhadi Wringinputih
21 Rosyidah Banyuwangi 03-04-2011 Juz 27
22. Imam Munjali Wringinputih
22 Luluk Nafisah Banyuwangi 28-12-2010 Juz 27
23. Ali Muhsin Wringinputih
23 Zairulloh Ali yasa Banyuwangi 26-03-2010 Juz 27
24. Nur Afiqa Mulyadi Wringinputih
24 Ramadlani Banyuwangi 16-08-2012 Juz 27
25. Moh Romli Wringinputih
25 Lintang Pagelaran Banyuwangi 11-12-2012 Juz 27 Tamim
26. Shohibin Wringinputih
26 Raka Ahmad Thoriq Banyuwangi 18-05-2009 Juz 27
27. Ahmad Fazril Imam Jazuli Wringinputih
27 Ramadlani Banyuwangi 07-09-2009 Juz 27
28. Waisan Wringinputih
28
Marwiya Lailatul
Aida Banyuwangi 26-10-2012 Jilid 5
29. Moh Renovan Eko Wahyudi Wringin putih
29 vidan wahtudi Banyuwangi 11-11-2010 Jilid 5
30. Moh Dafiq qulubi Sai'in Wringinputih
30 al'azizi Banyuwangi 04-07-2010 Jilid 5
31. Muhammad Arinal Moh Romli Wringinputih
31 Haq Banyuwangi 23-07-2010 Jilid 5 Tammim
32. Nurrohman Wringinputih
32 M.Najibulloh Silmi Banyuwangi 18-06-2011 Jilid 5
33. Sugiyanto Wringinputih
33 Seviya ivo valensia Banyuwangi 06-09-2008 Jilid 5
34. Cinta Naura Fathul qorib Wringinputih
34 Azzahra Banyuwangi 26-07-2012 Jilid 5
35. Muhammad Febri Moh Muzakki Wringinputih
35 Ikhbar Tsani Banyuwangi 03-02-2014 Jilid 5
36. Devid Rudiyanto Wringinputih
36 Afika Bilqis Izzah Banyuwangi 11-10-2012 Jilid 5
37. Zainal Arifin Wringinputih
37 Afrina zahwunnada Banyuwangi 16-05-2012 Jilid 4
38. Salimin Wringinputih
38 M Fiki Fahreza Banyuwangi 28-05-2011 Jilid 4
39. Imam Tauhid Wringinputih
39 M zidan Assyafa Banyuwangi 11-10-2009 Jilid 4
40. Ahmad Ali Mustofa Wringinputih
40 Rahmatullah Banyuwangi 04-03-2010 Jilid 4
41. Syamila Sugiyanto Wringinputih
fazaidatulHusna Banyuwangi 18-06-2012 Jilid 4
42. Faza Aqilatul Supriyanto Wringinputih
husna Banyywangi 23-03-2013 Jilid 4
43. Tajuddin Subki Imam Muslim Wringinputih
AlAfif Banyuwangi 14-09-2010 Jilid 4
44. Alex Farhan Abdul Hadi Wringinpurih
Abadan Banyuwangi 27-05-2010 Jilid 4
45. Riki Aditya F Banyuwangi 20-06-2011 Jilid 4 Eko Cahyono Wringinputih
46. Moh Raihan Suman Safitri Wringinputih
Robbani Najla
Fitrah Banyuwangi 24-11-2011 Jilid 3
47. Isma Marwiya Waisan Wringinputih
Qolbiyatul
Mahmudah Banyuwangi 14-09-2014 Jilid 3
48. Nadhifa Salsabil Shodiq Affandi Wringinputih
Attaillah Banyuwangi 13-05-2012 Jilid 3
49. Moh Irfan Sayid Asnawi Wringinputih
Abdillah Banyuwangi 26-11-11 Jilid 3
50. Dewi Lailatul Dawami Wringinputih
Fitriyani Banyuwangi 29-08-2012 Jilid 3
51. M fitsal Asfa Imam Syafi'i Wringinputih
Muzakkar Banyuwangi 20-07-2013 Jilid 3
52. Oktaviana Putri Ahmad Asif Wringinputih
Aurelia Banyuwangi 26-10-2011 Jilid 3 Khoiruddin
53. M Eka Rangga S Banyuwangi 17-12-2010 Jilid 3 Hendra Riyana Wringinputih
54. Zulfi Dwi Kumala Banyuwangi 13-02-2013 Jilid 3 Ali Wafa Wringinputih
55. Putri Ayu Lestari Banyuwangi 18-10-2010 Jilid 3 Zaenal Abidin Wringinputih
56. M Alfiansyah F Banyuwangi 09-06-2014 Jilid 2 Ali M Wringinputih
57. Wahida Arika Wildon Lutfi Wringinputih
mayang syarifa Banyuwangi 02-05-2014 Jilid 2
58. Khelwa Syifa Irwan Susanto Wringinputih
Habibah Banyuwangi 27-05-2014 Jilid 2
59. Afida Salima Imam Naidlowi Wringinputih
Asshakila Banyuwangi 22-03-2015 Jilid 2
60. Siva Auliya Zahra Banyuwangi 18-06-2014 Jilid 2 Shonhaji Wringinputih
61. Revano Hafidz Miftah Fauzi Wringinputih
Asfa Banyuwangi 03-06-2012 Jilid 2
62. Khaira Arsyila Imam Baihaqi Wringinputih
putri Banyuwangi 26-11-2015 Jilid 2
63. Yana Ribut Siswanto Wringinputih
Julianingtiyas Banyuwangi 03-07-2012 Jilid 2
64. Moh Alif Saputra Banyuwangi 26-06-2012 Jilid 2 Agus Susanto Wringinputih
65. Fitria Khoirun Imam Suhadi Wringinputih
nisa' Banyuwangi 04-08-2015 Jilid 2
66. Muhammad Ibnu Ginanjar Eko Wringinputih
Ghani Prasetyo Banyuwangi 05-10-2015 Jilid 2 Prasetyo
67. Ahmad Asfi Azka Nurrohman Wringinputih
Assauki Banyuwangi 16-09-2015 Jilid 2
68. Nadira Asna Andi Hermawan Wringinputih
zesilia purri Banyuwangi 30-08-2014 Jilid 2
69. Aldi Praseryo Banyuwangi 06-06-2012 Jilid 1 Komaruddin Wringinputih
70. Aldo pratama Banyuwangi 06-06-2012 Jilid 1 Komarudfin Wringinputih
71. Alvin zidni Faqih Banyuwangi 23-01-2014 Jilid 2 Pahrul Wibowo Wringinpurih
72. Selvia putri Imam Baidlowi Wringinputih
wahyuningsih Banyuwangi 14-03-2014 Jilid 1
73. Nihayatul Kamila Banyuwangi 06-03-2016 Jilid 1 Hasbulloh Wringinputih
74. Muhsmmad Fatih Imam Ghozali Wringinputih
Alghozali Banyuwangi 12-05-2016 Jilid 1
75. Kayla putri Ginanjar Eko p Wringinputih
Ariyana Banyuwangi 06-08-2016 Jilid 1
76. Akila Azzahra Nurrohman Wringinputih
faizatul ummah Banyuwangi 17-05-2016 Jilid 1
77. M zayyan Allatuf Banyuwangi 13-03-2016 Jilid 1 Imam Jauhari Wringinputih
78. Rio Ramadlani Banyuwangi 12-08-2015 Jilid 1 Habibni Wringinputih
79. Akila Imam Jazuli Wringinputih
Fazaidatunnikma Banyuwangi
h 05-09-2016 Jilid 1
80. M Alek Saputra Banyuwangi 16-07-2013 Jilid 1 M.Mitahuddin Wringinputih
 DENAH LOKASI
Taman Pendidikan al-Qur’an SABILUTTAUFIQ

TPQ
SABILUTT
AUFIQ
 MASJID

SABILUL
MUTTAQIN

MI
RIYADLOTU
L
ISLAMIYAH

JL. KH HABIB MUSTHOFA

VI. PENUTUP

Demikian proposal ini dibuat, untuk dijadikan bahan acuan eksistensi dan aktifitas
Taman Pendidikan al-Qur’an SABILUTTAUFIQ khususnya di Dusun Krajan desa
wringinputih Rt 06 Rw 06 Kecamatan muncar Kabupaten Banyuwangi, dan untuk selanjutnya
dimohon dukungan dari pihak-pihak terkait dalam pengembangan Taman Pendidikan al-Qur’an
SABILUTTAUFIQ agar lebih diminati oleh masyarakat.
 KOP KANTORDESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI:

Nomor:......................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : .........................................................
Jabatan :KepalaDesa/Kelurahan ........................
Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama TPQ/TPA : SABILUTTAUFIQ

Nama Kepala TPQ/TPA : MUSTA’ANAH, Spd.
Alamat TPQ/TPA : krajan,wringinputih,,muncar,banyuwangi

benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Desa/Kelurahan

NamaLengkap
NIP:............................(jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. TPQ/TPA yang bersangkutan.
3. Arsip.

KOP PESANTRENPEMOHONIZINOPERASIONAL

================================================

SURATPERNYATAAN
Nomor:....................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : MUSTA’ANAH, Spd.

Jabatan : Pimpinan TPQ/TPA SABILUTTAUFIQ
Alamat TPQ/TPA : krajan,wringinputih,,muncar,banyuwangi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. TPQ/TPA yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-
Nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang
didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD
1945, dan Bhinneka TunggalIka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohonan izin operasional TPQ/TPA;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ/TPA
ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata TPQ/TPA yang kami kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional
pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5. TPQ/TPA yang kami kelola siap melaksanakan Standar minimal
kurikulum TPQ/TPA yang diamanatkan oleh pemerintah Indonesia
melalui Kantor Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Musta’anah, Spd.
Pimpinan TPQ SABILUTTAUFIQ

Materai Rp.6.000

Nama Jelas,TandaTangan &Stempel

PERHATIAN .......!!!!!
Bagi lembaga yang mengajukan izin
operasional maka harus memiliki
buku-buku administrasi,
minimal sbb :
1. Buku Induk Santri
2. Buku Tamu
3. Buku Kas Umum (BKU)
4. Buku Inventaris Barang/
Sarana dan Prasarana
5. Buku Raport siswa
6. Buku Daftar Hadir Siswa
7. Buku Nilai Siswa
8. Buku Daftar Hadir Guru