KUESIONER

UNTUK SEKOLAH PAUD

KUESIONER
PENYUSUNAN ROADMAP SPM BIDANG PENDIDIKAN
DI KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2019

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Kuesioner diisi dengan data sesuai dengan kondisi lembaga/sekolah.
2. Berilah tanda centang (V) pada kolom pertanyaan dengan jawaban yang telah tersedia.
3. Kuesioner yang sudah diisi dapat dikumpulkan dalam dokumen hard copy dan soft copy per kecamatan
dan dikirimkan ke Dinas Pendidikan atau Kantor Kementerian Agama Kab. paling lambat tanggal
25 Oktober 2019 atau melalui email : sosbudbappeda.sampangkab@gmail.com
4. Penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi :
 Bappelitbangda (Reza Bayu) : 0817326296
 Dinas Pendidikan (A. Modjalli, S.Sos. MM.) : 087751012387
 Nuruddin : 08179622090

A. DATA IDENTITAS PAUD

NAMA PAUD :
NOMOR IZIN EPERASIONAL :
ALAMAT :

NO TLP :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
E-MAIL :
WEBSITE :
NAMA KEPALA PAUD :
NO HP/TLP :
NAMA YAYASAN :
(JIKA SWASTA)

B. DATA PESERTA DIDIK

NO. KETERANGAN DATA JUMLAH
1. Jumlah Siswa Umur 5 – 6 Tahun
2. Jumlah Siswa Umur > 6 Tahun
3. Jumlah Siswa Laki-Laki (L)
4. Jumlah Siswa Perempuan (P)
5. Jumlah Total Siswa
6. Jumlah Rombel
7. Jumlah Siswa Per Rombel (Kelas A, Kelas B)
8. Jumlah Siswa Miskin/Kurang Mampu (yang mendapat KIP)

C. PERLENGKAPAN DASAR PESERTA DIDIK/SISWA

No. Daftar pertanyaan 6 Buah Buku Gambar Dalam Kondisi Baru
Per Siswa Per Semester
Sudah Belum
1. Ketersediaan Buku Gambar
1 Set Alat Pewarna, Paling Sedikit 12 Warna Dalam
Kondisi Baru Per Siswa Per Semester
Sudah Belum
2. Ketersediaan Alat Pewarna

1
D. DATA PENDIDIK & TENAGA KEPENDIDIKAN
1. DATA UMUM
No. Keterangan data Jumlah
Laki-laki Perempuan Jumlah total
1. Jumlah Guru PAUD PNS
2. Jumlah Guru PAUD Non-PNS
Jumlah Total Guru
Keterangan
Ada Tidak ada Lainnya
3. Kepala Sekolah

2. KUALIFIKASI TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN

Keterangan data Jumlah Pendidikan Memiliki sertifikat
Pendidikan paud
S1 D IV D III SLTA
Guru PAUD
Tenaga
Penunjang/Admin
Kepala PAUD
Apakah kepala sekolah memiliki sertifikat / Sudah Belum Masih proses
surat tanda tamat pendidikan & pelatihan calon
kepala sekolah paud formal atau non formal?
Kualifikasi Akademik
Kualifikasi Guru PAUD Ada Tidak ada Lainnya
1. S1 Pend. PAUD
2. S1 Pend Psikologi
3. S1 Pend Lain_______________

3. PENINGKATAN SDM BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No. Pelatihan yang pernah diikuti oleh guru/kepala Jumlah yang Nama penyelenggara
sekolah (2 tahunterakhir) pernah ikut
1.
2.
3
4
Jumlah Guru Yang Pernah Ikut Pelatihan
Dibutuhkan Tidak Dibutuhkan
5. Apakah pelatihan tersebut di atas dibutuhkan
oleh guru/kepala sekolah ?
6. Pelatihan apa yang sangat dibutuhkan oleh guru ?*
a.
b.
* Diisi Sesuai Dengan Pelatihan Yang Sangat Dibutuhkan Guru

E. KONDISI SATUAN PENDIDIKAN

1. STANDAR PROSES & TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN ANAK
No. Daftar pertanyaan Jawaban
1. Lama belajar per hari _________jam/hari
2. Jumlah jam pelajaran _________jam/minggu
3. Apakah menyusun program semester (prosem)
sudah belum
4. Apakah menyusun rencana pelaksanaan pembelajaran
mingguan (rppm)
5. Apakah menyusun rencana pelaksanaan pembelajaran
harian (rpph)
6. Pencapaian pertumbuhan anak
7. Pencapaian perkembangan anak

2. STANDAR SARANA & PRASARANA

No Daftar pertanyaan Jumlah Kondisi*
. Baik Sedang Rusak
1. jumlah ruang belajar
2. toilet/WC yang dijangkau anak didik
3. ruang guru
4. ruang staf/tenaga administrasi
5. ruang kepala sekolah

2
 6. tempat bermain
7. taman sekolah
8. peralatan bermain
9. tempat sampah
10. Ruang Tempat Usaha Kesehatan Sekolah (Uks) dengan
Perlengkapan P3K
11. papan sekolah
12. pagar sekolah
13. mebeller sekolah :
meja
kursi
almari
papan tulis
lainnya :
_____________________________________________
_____
Keterangan jawaban
Sudah Belum Lainnya
14. apakah lahan sekolah sudah bersertifikat?
15. luas lahan sekolah
16. luas bangunan sekolah
* Disertai Dengan Beberapa Foto Kondisi Sekolah (Lampiran Tersendiri)

3. STANDAR PENGELOLAAN
No. Daftar Pertanyaan Keterangan jawaban*
Ya Belum Lainnya
1. apakah sekolah membuat visi dan visi
2. membuat tujuan sekolah
3. struktur organisasi
4. menyusun rencana kerja sekolah
5. apakah menyusun kalender pendidikan
6. menyusun tatib sekolah
7. pelibatan masyarakat dalam pengelolaan
sekolah
Pemda Yayasan Masyarakat
8. sumber pembiayaan

SAMPANG, OKTOBER 2019

KEPALA SEKOLAH

(__________________________________)