KUESIONER

UNTUK SATUAN PENDIDIKAN

SMP/MTS

PENYUSUNAN ROADMAP SPM BIDANG PENDIDIKAN

DI KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2019

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isian harus diisi dengan sebenar-benarnya sesuai data yang ada.
2. Berilah tanda centang (V) pada kolom pertanyaan dengan jawaban pilihan.
3. Kuesioner yang sudah diisi dapat dikumpulkan dalam dokumen hard copy dan soft copy per
kecamatan dan dikirimkan ke Dinas Pendidikan atau Kantor Kementerian Agama Kab. Sampang
(sesuai dengan kewenangannya) untuk selanjutnya diteruskan ke Bappelitbangda Kab. Sampang
paling lambat tanggal 25 Oktober 2019 atau melalui email :
sosbudbappeda.sampangkab@gmail.com
4. Penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi :
 Bappelitbangda (Reza Bayu) : 0817326296
 Dinas Pendidikan (A. Modjalli, S.Sos. MM.) : 087751012387
 Nuruddin : 08179622090

A. DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : SMPI DARUL ULUM KETAPANG
NSS : 20.2.0527.05.128
Alamat : Dusun Meteng Tengah

No Tlp : 08197446000
Desa/Kelurahan : Meteng
Kecamatan : Omben
E-mail : Smp.darulmustofa@yahoo.cm
Website : -
Nama Kepala Sekolah : HERI PURNOMO, S.Pd
No Hp/Tlp : 085336455101
Nama yayasan : DARUL MUSTOFA
(Jika swasta)

B. DATA SISWA
NO. KETERANGAN DATA JUMLAH
1. Jumlah siswa umur 13 – 15 tahun 40
2. Jumlah siswa umur > 15 tahun 7
3. Jumlah siswa 47
4. Jumlah siswa laki-laki (L) 23
5. Jumlah siswa perempuan (P) 24
6. Jumlah rombel 3
7. Jumlah siswa per rombel (kls 7, kls 8, kls 9) 16,20,11
8. Jumlah siswa miskin/kurang mampu (yang mendapatkan KIP) 15

C. PERLENGKAPAN DASAR PESERTA DIDIK/SISWA

No. Daftar Pertanyaan 1 Paket Buku Sesuai Kurikulum
Per Siswa Per Semester
Sudah Belum
1. Ketersediaan Buku Teks Pelajaran V
1 set buku tulis & alat tulis per siswa per semester
Sudah Belum
2. Ketersediaan Perlengkapan Belajar V

1
D. DATA PENDIDIK & TENAGA KEPENDIDIKAN
1. DATA UMUM
No. Keterangan Data Jumlah
Laki-Laki Perempuan Jumlah Total
1. Jumlah Guru PNS - - -
2. Jumlah Guru Non-PNS 8 4 12
Jumlah Total Guru 8 4 12
3. Kepala Sekolah 1 - 1
4. Jumlah Guru Mapel 8 4 12
4.1. Mapel Matematika - 1 1
4.2. Mapel Bhs Indonesia 1 - 1
4.3 Mapel Bhs Inggris - 1 1
4.4. Mapel IPA 1 - 1
4.5. Mapel IPS 1 - 1
4.6. Mapel PKn - 1 1
4.7. Mapel Muatan Lokal 2 - 2
4.8. Mapel Prakarya/Informatika 1 - 1
4.9. Mapel Pendidikan Agama 1 - 1
4.10. Mapel Seni & Budaya - 1 1
4.11. Mapel Penjaskes 1 - 1
5. Jumlah Tenaga Kependidikan 1 - 1
6. Beban Mengajar Guru Per Minggu
(diisi dengan : terendah berapa __________6___jam s.d ________18________jam
jam s.d terbanyak berapa jam )
7. Jumlah Jam Per Mapel ___________40____ menit/mapel

2. KUALIFIKASI TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN

Keterangan Data Jumlah Pendidikan Memiliki Sertifikat
Pendidik
S1 D IV D III SLTA
Guru Agama 1 1 -
Guru Olah Raga 1 1 -
Guru Mapel 10 10 2
Kepala Sekolah 1 1 -
Tenaga Penunjang 1 1 -
Apakah Kepala Sekolah Memiliki Sertifikat / Sudah Belum Masih Proses
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan V
Calon Kepala Sekolah ?

3. PENINGKATAN SDM BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No. Pelatihan Yang Pernah Diikuti Oleh Jumlah Yang Nama Penyelenggara
Guru/Tenaga Kependidikan (2 tahunterakhir) Pernah Ikut
1. MGMP 3 PAI
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah Guru Yang Pernah Ikut Pelatihan
Dibutuhkan Tidak Dibutuhkan
7. Apakah Pelatihan tersebut di atas dibutuhkan V
oleh guru/tenaga kependidikan ?
8. Pelatihan apa yang sangat dibutuhkan oleh guru ?*
a. WORK SHOP
b. SEMINAR
* DIISI SESUAI DENGAN PELATIHAN YANG SANGAT DIBUTUHKAN GURU

E. KONDISI SATUAN PENDIDIKAN

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN.
NO. Daftar Pertanyaan Keterangan Jawaban
Baik Cukup Kurang
1. Dimensi Sikap Lulusan V
2. Dimensi Pengetahuan Lulusan V

2
 3. Dimensi keterampilan lulusan V
2. STANDAR ISI.
NO. DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN JAWABAN
SUDAH BELUM
1. Apakah Satuan Pendidikan Telah Menjalanjan Standar Isi ? V

2. Standar Isi Apa Yang Masih Belum Dilakukan?

2.1. Sikap Spiritual V
2.2. Sikap Sosial V
2.3. Pengetahuan V
2.4. Keterampilan V
3. Apa Kendala Dalam Penerapan Standar Isi?
a. Kenakalan siswa
b. Kerapiam
3. STANDAR PROSES
No. Daftar Pertanyaan Keterangan Jawaban
Sudah Belum
1. Apakah Guru Telah Menyusun Silabus ? V
2. Apakah Guru Telah Menyusun RPP ? V
3. Berapa Guru Yang Belum Menyusun Silabus ? 2
4. Berapa Guru Yang Belum Menyusun RPP ? 2
5. Apa kendala guru dalam menyusun Silabus dan RPP ?
a. Mapel Molok
b.
6. Pelaksanaan Pembelajaran
a. Buku Teks Pelajaran Cukup Kurang
b.Pengelolaan Kelas Dan Laboratorium V
7. Apa Kendala Dalam Pelaksanaan Pembelajaran?
a.
b.
Sudah Belum
8. Apakah guru telah melakukan penilaian proses dam hasil V
pembelajaran ?
9. Apa kendala dalam melakukan penilaian proses dan hasil pembelajaran ?
a.
b.
10. Apakah kepala sekolah telah melakukan pengawasan ? Sudah Belum
11. Berapa kali kepala sekolah melakukan pengawasan setiap __________2________kali
semester ?
Sudah Belum
12. Apakah pengawas sekolah telah melakukan pengawasan ? V

c. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

No. Daftar Pertanyaan Jumlah Kondisi*
Baik Sedang Rusak
1. Jumlah Ruang Kelas 3 1 2
2. Toilet/WC 2 2
3. Ruang Guru 1 1
4. Ruang Kepala Sekolah 1 1
5. Ruang Tenaga Pendukung/Staf -
6. Perpustakaan 1 1
7. Lapangan Olah Raga 1 1
8. Kantin Sekolah 1 1
9. Papan Sekolah 1 1
10. Pagar Sekolah 1 1
11. Ruang UKS -
12. Mebeller Sekolah :
Meja 30 3 8 19
Kursi 50 9 20 21
Almari 5 1 4
Papan Tulis 3 2 1
Lainnya
____________________________________

3
 Keterangan Jawaban
Sudah Belum Lainnya
13. Apakah Lahan Sekolah Sudah Bersertifikat? V
Bermasalah Tidak Lainnya
Bermasalah ___________
14. Apakah lahan sekolah bermasalah/dalam V
sengketa
* Disertai Dengan Beberapa Foto Kondisi Sekolah (Lampiran Tersendiri
d. STANDAR PENGELOLAAN

No. Daftar Pertanyaan Keterangan Jawaban*

Ya Belum Lainnya
1. Apakah Sekolah Membuat Visi Dan Misi V
2. Membuat Tujuan Sekolah V
3. Menyusun Rencana Kerja Sekolah V
4. Apakah Menyusun Kalender Pendidikan V
5. Menyusun Tatib Sekolah V
6. Pelibatan Masyarakat (Komite Sekolah) Dalam V
Pengelolaan Sekolah

e. STANDAR PEMBIAYAAN
NO Daftar Pertanyaan Keterangan Jawaban
. Ya Tidak
1. Apakah Sekolah Telah Menerapkan Standar Pembiayaan V
2. Kendala Sekolah Dalam Menerapkan Standar Pembiayaan V
a. -
b. -
c.
d.
e.

f. STANDAR PENILAIAN
NO Daftar Pertanyaan Keterangan Jawaban
. Ya Tidak
1. Apakah Guru Menyusun Kisi-Kisi Penilaian V
2. Membuat Instrumen Penilaian Dan Pedoman Penilaian V
3. Kendala Guru Dalam Melaksanakan Penilaian
a. Terlalu banyak tugas guru
b.
c.
d.
e.

SAMPANG, 21 OKTOBER 2019

KEPALA SEKOLAH

( FAUSI, S.Pd.I )